Nie potrafimy wyleczyć chorych z cukrzycą, ale dzięki farmakoterapii w populacji chorych zmniejsza się wskaźnik zawałów i udarów. Co ważne, część leków stosowanych w cukrzycy ma działanie kardioprotekcyjne – zaznacza prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dz. diabetologii.
O stosowanej w cukrzycy farmakoterapii, która ma także znaczenie kardioprotekcyjne, prof. Krzysztof Strojek mówił podczas niedawnej I Konferencji “Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych” (NTEC, Katowice, 19 kwietnia 2018 r.).
Jak zaznaczył, nowe leki hipoglikemizujące powinny w badaniach wykazać bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe. Takie zalecenie dotyczące wprowadzania nowych leków stosowanych w cukrzycy wydała amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA). Procedura jest efektem wniosków, jakie wyciągnięto z lektury wyników badania opublikowanego w 2007 roku. Praca sugerowała, że jeden z wówczas wprowadzanych leków hipoglikemizujących indukuje zwiększone ryzyko zawałów serca.
– Od tamtej pory ukazało się wiele badań dotyczących kardiologicznego bezpieczeństwa nowych leków stosowanych w leczeniu cukrzycy. Dotyczą m.in. leków inkretynowych i flozyn – wyjaśniał prof. Strojek.
Flozyny dobre dla serca
Wprowadzenie flozyn było możliwe dzięki poznaniu mechanizmu reabsorpcji glukozy z moczu pierwotnego, która odbywa się w nerce przy pomocy dwóch enzymów transporterów glukozy: SGLT-2 i SGLT-1. Wynaleziono leki, inhibitory blokujące transporter SGLT-2, który jest odpowiedzialny za ok. 80 proc. reabsorpcji glukozy.
Jak tłumaczył prof. Strojek, stosowanie inhibitorów SGLT-2 celowo indukuje cukromocz, co ma wpływ na obniżenie stężenia glukozy we krwi (hemoglobiny glikowanej, HbA – o 0,4-1 proc.), redukcję masy ciała (o ok. 2,5 kg), również na niewielki spadek ciśnienia tętniczego (o 6 mm Hg).
W badaniach dotyczących bezpieczeństwa wykazano, że leki tej grupy zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Chorzy leczeni tymi lekami rzadziej zapadali na zawał serca, udar mózgu, rzadziej umierali z przyczyn sercowo-naczyniowych.
– Dotychczas pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego przebadane zostały inhibitory SGLT-2 – empagliflozyna i kanagliflozyna. Uznano, że mają działanie kardioprotekcyjne. Badanie z dapagliflozyną zostanie przedstawione w listopadzie tego roku na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego – mówił prof. Strojek.
W kraju dostępne są w tej chwili 3 preparaty z grupy flozyn: dapagliflozyna, kanagliflozyna, empagliflozyna.
Co intrygujące – jak zaznaczył – profesor – nie znamy odpowiedzi na pytanie dlaczego leki, które działają tylko w kanaliku bliższym cewki nerkowej, mają działanie kardioprotekcyjne. Natomiast jest szereg koncepcji wynikających z badań doświadczalnych, które próbują tłumaczyć to działanie. W oparciu o nie wskazuje się m.in. na obniżenie glikemii i insulinemii, stresu oksydacyjnego, albuminurii, sztywności naczyń, jako potencjalne czynniki wpływające na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.
Gliptyny – (raczej) bez ryzyka
Drugi mechanizm, którego niedawne odkrycie pozwoliło na wynalezienie kolejnej grupy leków hipoglikemizujących, to mechanizm inkretynowy. W cukrzycy typu 2 dochodzi do obniżenia stężenia glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Ten endogenny hormon inkretynowy jest wydzielany w jelitach pod wpływem ich drażnienia za pomocą pokarmu. GLP-1 wpływ na homeostazę glikemii, bo stymuluje komórki beta do wydzielania insuliny.
Hormon GLP -1, którego stężenie jest obniżone w cukrzycy, ma okres półtrwania ok. 8 minut, gdyż jest rozkładany przez enzymu dwupetydylopeptydazy-4 (DPP-4). Zastanawiano się co zrobić, by wydłużyć czas działania tej inkretyny. Naukowcy uznali, że są dwie możliwości: albo zastosować analog GLP-1, który nie będzie ulegał degradacji za pomocą enzymu DPP-4, albo inhibitor opóźniający działanie tego enzymu.
Ta koncepcja doprowadziła do powstania dwóch grup leków: inhibitorów DPP-4, tzw. gliptyn oraz analogów hormonu inkretynowego GLP-1.
Inhibitory DPP-4 oczywiście obniżają stężenie glukozy we krwi mają, są natomiast obojętne, jeśli chodzi o ryzyko sercowo-naczyniowe – ani go nie zwiększają, ani nie zmniejszają.
– Dysponujemy kilkoma badaniami bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w przypadku gliptyn. Trzeba zaznaczyć, że badanie SAVOR-TIMI z saksakgliptyną, wykazało zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Natomiast w innych badaniach z inhibitorami DPP-4 – EXAMINE z alogliptyną i TECOS z sitagliptyną – takiego ryzyka nie potwierdzono. Trwa dyskusja czy wynik pierwszego z wymienionych badań, to przypadkowy efekt, który się może zdarzyć przy analizie statystycznej, czy jednak realnie istniejący problem – wyjaśniał konsultant krajowy w dz. diabetologii.
Analogi GLP-1 – też z korzyścią
Z kolei grupa analogów GLP-1 to: eksenatyd, liraglutyd (rzadko podawany), semaglutyd (jeszcze nie zarejestrowany, jest w fazie badań klinicznych).
– Z badań wynika, że przy podaniu tych leków uzyskuje się redukcję hemoglobiny glikowanej (1,3-1,9), wagi (3-4 kg), redukcję ryzyka hipoglikemii, redukcję ciśnienia tętniczego (2.5-7 mm Hg). W badaniach porejestracyjnych wynikających z wymogów FDA wykazano, że leki te mają działanie kardioprotekcyjne, choć nie wszystkie w jednakowym stopniu – podał prof. Strojek.
Wiadomo także o zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku podawania dożylnie insuliny w ostrej fazie zawału. Takie zastosowanie insuliny daje 30 proc. redukcję śmiertelności mierzoną w perspektywie 5-letniej.
Znana od dziesięcioleci metformina ma także udokumentowane działanie kardioprotekcyjne. Mimo że została odkryta i wprowadzona 60 lat temu, to nadal podstawowy lek stosowany na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2.
Z kolei o pioglitazonie, leku wpływającym na zmniejszenie insulinooporności wiadomo, że redukuje ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, natomiast daje retencję płynów i niewydolność serca, stąd i przeciwwskazania.
Mniej zawałów dzięki lekom
Jak przyznał prof. Strojek, choć diabetolodzy odnoszą sukcesy, nadal jednak nie potrafimy wyleczyć cukrzycy. Głównym problemem są późne powikłania wpływające na osłabienie komfortu życia.
Natomiast – co bardzo pozytywne – w badaniach epidemiologicznych czy rejestrowych możemy zaobserwować pewien postęp dotyczący niedopuszczenia do powikłań sercowo-naczyniowych występujących u chorych na cukrzycę. Wskazują na to np. dane dotyczące USA, które można uznać za uniwersalne dla krajów rozwiniętych.
Głównym problem w cukrzycy, zwłaszcza typu 2, pozostaje zawał serca, ale widać wyraźnie znaczącą redukcję takich zdarzeń w populacji chorych na cukrzycę. O ile w 95 r. według danych amerykańskich zawał serca dotykał ok. 150 osób na 10 000 w populacji ze stwierdzoną cukrzycą, to w 2010 ok. 70. W udarach tak samo podawany wskaźnik spadł z ok. 115 do ok. 75 – poinformował prof. Strojek.
Źródło: PW/Rynek Zdrowia
