Przystępując do leczenia chorego na cukrzycę typu 2, trzeba postawić sobie za cel nie tylko wyrównanie glikemii, ale także ochronę jego układu krążenia. Choroby serca i naczyń pojawiają się u pacjentów z cukrzycą dużo częściej i wcześniej niż u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ryzyko dotyczyć może nawet 3 mln Polaków chorych na cukrzycę.
W zapobieganiu przewlekłym powikłaniom cukrzycy bardzo istotną rolę odgrywa wielokierunkowe leczenie, obejmujące wyrównanie glikemii, ale także kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, stężenia cholesterolu, funkcji nerek, masy ciała oraz zaprzestanie palenia. Kluczowe znaczenie ma dostęp do optymalnego, nowoczesnego leczenia. Niestety, możliwość konsultacji z diabetologiem jest w Polsce znacznie ograniczona. Pacjenci kierowani są na taką konsultację już w stadium powikłań ze strony serca i naczyń, często w momencie wystąpienia groźnych dla życia sytuacji takich jak zawał serca czy udar mózgu.
Cele i możliwości leczenia cukrzycy
Na podstawie dotychczasowych doświadczeń zrozumieliśmy, że w leczeniu cukrzycy chodzi przede wszystkim o zapobieganie powikłaniom, w tym śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych, będących najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą oraz ogromnym obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia. Poszukiwania nowych leków obniżających poziom cukru, które jednocześnie wpływałyby korzystnie na serce trwały przez długie lata. Dopiero badania nad tzw. flozynami, oraz lekami inkretynowymi wywróciły świat diabetologii do góry nogami, w najlepszym tego słowa znaczeniu. Wymienione leki normalizują poziom cukru we krwi, a jednocześnie działają ochronnie na układ krążenia oraz na nerki.
Jak działają flozyny?
Flozyny blokują w nerkach białko, które wychwytuje cukier z moczu. W efekcie nadmiar cukru jest wydalany z moczem. Chorzy, leczeni flozynami, tracą z moczem kalorie (do 300 kcal na dobę) i to pozwala im schudnąć. Ponadto, leki te zmniejszają objętość krwi oraz zwiększają hematokryt. W ten sposób odciążają mięsień sercowy i powodują lepsze zaopatrzenie tkanek w tlen. Jest to najważniejszy mechanizm ich działania. Potwierdzają to badania – największy spadek zgonów kardiologicznych zaobserwowano w grupie pacjentów diabetologicznych z pozawałową niewydolnością serca, przyjmujących flozyny. Leki te zmniejszają też liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca.
Flozyny działają ochronnie także na nerki. To cenna cecha, bo wydolność nerek ma związek z chorobami serca. Jednak najważniejszy jest fakt, że niektóre z tych leków przedłużają życie u chorych z cukrzycą. Obecnie, jeśli u chorego zdiagnozujemy cukrzycę, a jest on po zawale lub cukrzyca została rozpoznana u niego w momencie zawału serca, to lekiem pierwszego rzutu powinny być właśnie inhibitory SGLT-2 czyli flozyny.
Jak działają leki inkretynowe?
Leki inkretynowe zwiększają aktywność inkretyn, hormonów, które pobudzają wydzielanie insuliny, hamują apetyt, opóźniają opróżnianie żołądka po spożyciu posiłku. Efekt inkretynowy jest upośledzony w cukrzycy typu 2. Część leków inkretynowych tzw. analogi GLP-1 pełnią funkcję podobną do naturalnych inkretyn: zmniejszają poziom glukozy, powodują zmniejszenie masy ciała, jednocześnie nie powodując wzrostu ryzyka niedocukrzeń. Można je też stosować w połączeniu z insuliną. Warto je podawać u otyłych chorych, szczególnie u tych ze znacznie podwyższonym poziomem hemoglobiny glikowanej i dużym ryzykiem niedocukrzeń. Pośrednio działają one kardioprotekcyjnie, poprzez ograniczenie epizodów hipoglikemii.
Nowe leki w zaleceniach terapeutycznych
Mechanizmy działania oraz badania nad obiema grupami leków są na tyle przekonujące, że w 2019 r. ukazały się zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zgodnie z którymi stały się one wiodącą terapią w leczeniu cukrzycy typu 2. Korzyści z ich stosowania ma szansę osiągnąć duża grupa pacjentów, obciążona ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i kolejnych epizodów kardiologicznych. Obecnie flozyny są zalecane w celu zmniejszenia częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, a empagliflozyna dodatkowo, aby obniżyć ryzyko śmierci z powodu serca. Zalecać leczenie w/w lekami mogą i powinni zarówno diabetolodzy, jak i kardiolodzy. Pod koniec 2019 r. najnowsze leki, zarówno agoniści receptora GLP-1, jak i flozyny uzyskały w Polsce refundację, ale niestety refundacja ta wymaga spełnienia szeregu warunków. Aby włączyć leczenie kardioprotekcyjne pacjent z cukrzycą typu 2 powinien:
• nie stosować jeszcze insuliny,
• być leczony co najmniej dwoma doustnymi lekami obniżającymi stężenie cukru od co najmniej 6 miesięcy,
• mieć HbA1C na poziomie 8% lub więcej
• charakteryzować się bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, rozumianym jako: potwierdzona choroba serca lub uszkodzenie innych narządów (białko w moczu lub przerost komory serca lub uszkodzenie wzroku) lub obecność 3 lub więcej czynników ryzyka zachorowania na serce takich jak: wiek min. 55 lat dla mężczyzn i min. 60 lat dla kobiet, podwyższony cholesterol, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu lub otyłość.
Dodatkowo w refundacji leków inkretynowych musi być spełnione kryterium otyłości z indeksem masy ciała powyżej 35. Leczenie bez refundacji lekami inkretynowymi kosztuje około 600 zł miesięcznie, natomiast flozynami ok. 120 zł. Choć zalecamy je pacjentom coraz częściej, wiele osób nadal nie stać na taki wydatek. Tymczasem leki inkretynowe od 10 lat są refundowane w większości krajów europejskich i dlatego są tam popularne. Lekarze i pacjenci od lat apelują o dostęp do nowoczesnych leków, podkreślając, że na tle innych państw Europy Polska wypada pod tym względem niekorzystnie.
Podsumowując, warto jednak podkreślić, że nadeszły lepsze czasy dla chorych na cukrzycę. Mamy dowody, że niektóre nowoczesne leki nie tylko obniżają stężenie cukru we krwi, ale przede wszystkim wpływają bardzo korzystnie na serce oraz chronią nerki. Omawiane leki okazały się rodzajem daru dla naszych pacjentów, dając nadzieję, na dłuższe i lepsze życie.
Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk
Artykuł powstał w ramach kampanii “Cukier w normie, serce w formie”
Partner Strategiczny: Novo Nordisk
Partner Główny: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim
