Otyłość, a właściwie choroba otyłościowa, wiąże się nie tylko ze zwiększoną śmiertelnością, ale także z wyraźnie zwiększoną zachorowalnością, bowiem wywołuje liczne powikłania (około 200!), z których cukrzyca typu 2 jest jednym z najczęstszych. Tkanka tłuszczowa, zwłaszcza brzuszna produkuje wiele substancji aktywnych hormonalnie, zwanych adipokinami, z których znaczna część przyczynia się do narastania insulinooporności, a w konsekwencji do rozwoju cukrzycy. Pamiętając o licznych powikłaniach samej otyłości, ale także komplikacjach specyficznych dla cukrzycy, wśród celów leczenia zaleca się – obok normoglikemii, normotensji, normolipemii – również redukcję masy ciała i utrzymanie normomasy.
Z drugiej strony zachwianie równowagi węglowodanowej i insulinowej u pacjenta z cukrzycą sprzyja otyłości. Ponadto, leczenie cukrzycy może przyczyniać się do akumulacji tkanki tłuszczowej w wyniku zastosowania insulinoterapii i leczenia starszymi lekami przeciwcukrzycowymi (zwłaszcza pochodnymi sulfonylomocznika). Dlatego, jak wskazuje powyższe, choroba otyłościowa i cukrzyca pozostają ze sobą w ścisłym związku.
Nowoczesne leczenie cukrzycy
Ostatnie lata przyniosły wprowadzenie do terapii innowacyjnych grup leków przeciwcukrzycowych. Tymi lekami są analogi GLP-1 oraz flozyny (inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego, SGLT-2). Obie grupy leków, choć w różnych mechanizmach, umożliwiają normalizację glikemii, a dodatkowo ułatwiają redukcję masy ciała, co sprzyja optymalnej kontroli metabolicznej cukrzycy i redukcji ryzyka jej powikłań. Zarówno flozyny, jak i analogi GLP-1 są zalecane szczególnie w leczeniu cukrzycy u pacjentów z chorobami serca, w przypadku świeżo wykrytej cukrzycy, ale także u chorych na cukrzycę uprzednio leczonych innymi lekami; dlatego obecnie są lekami I wyboru u większości pacjentów z cukrzycą.
Analogi GLP-1
Analogi GLP-1 to leki przypominające budową naturalny hormon jelitowy, czyli GLP-1 (glukagonopodobny peptyd jelitowy typu 1). Działają insulinotropowo, w sposób „inteligentny” tzn. pobudzają wydzielanie insuliny zależnie od stężenia glukozy (wówczas gdy glikemia jest wysoka); nie zwiększają zatem ryzyka hipoglikemii. Dodatkowo – co warte podkreślenia – wykazują unikalne dla tej grupy leków działanie sprzyjające redukcji masy ciała (część leków z tej grupy uzyskała rejestrację w leczeniu otyłości, niezależnie od współwystępowania cukrzycy). Redukcja masy ciała podczas stosowania analogów GLP-1 jest zależna od dwóch mechanizmów: ośrodkowego i obwodowego, przy czym kluczową rolę odgrywa mechanizm obwodowy. Jest on związany z opóźnianiem poposiłkowego opróżniania żołądka, co w konsekwencji wydłuża uczucie sytości.
Natomiast mechanizm ośrodkowy jest oparty na pobudzaniu ośrodka sytości w mózgowiu. Ponadto dla części analogów GLP-1 udowodniono działanie kardio- i nefroprotekcyjne (działanie ochronne wobec serca i nerek). Analogi GLP-1 to leki podawane we wstrzyknięciu podskórnym, codziennym lub cotygodniowym, a najczęstszymi działaniami niepożądanymi są łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, jak nudności, wzdęcia, wymioty czy biegunka. Mogą one występować na początku terapii, ale w ciągu 2-3 tygodni stosowania zwykle ulegają zmniejszeniu lub ustępują zupełnie.
Flozyny (inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego, SGLT-2)
Flozyny to leki, które blokują jeden z nerkowych transporterów dla glukozy. W ten sposób zapobiegają zwrotnemu wchłanianiu glukozy do krwi, a niewchłonięta glukoza zostaje wydalona z moczem. Ponieważ działanie flozyny zależy od prawidłowej czynności nerek, należy okresowo kontrolować parametry funkcji nerek, oceniając GFR (przesączanie kłębuszkowe) – w chwili rozpoczęcia terapii i w trakcie leczenia. Flozyny, w dłuższej perspektywie czasowej, wykazują działanie nefroprotekcyjne, a co za tym idzie zapobiegają wystąpieniu nerkowych powikłań cukrzycy. Ponadto, udowodniono korzystny wpływ flozyn na układ sercowo-naczyniowy, w tym redukcję ciśnienia tętniczego krwi, dlatego są one stosowane zarówno w terapii cukrzycy w celu normalizacji glikemii, jak też wspomagająco w leczeniu niewydolności serca.
Flozyny są przyjmowane doustnie, a ich najważniejszym działaniem niepożądanym jest zwiększone ryzyko zakażenia dróg moczowo-płciowych z powodu wydalania w moczu glukozy, która stanowi pożywkę dla rozwoju drobnoustrojów. Dotyczy to zwłaszcza kobiet, które – z racji budowy anatomicznej – są obciążone podwyższonym ryzykiem infekcji. Z tego powodu podczas stosowania flozyn zaleca się szczególne przestrzeganie zasad higieny intymnej.
Podsumowanie
W ostatnich latach w terapii cukrzycy typu 2 zostały wprowadzone nowe leki, które nie tylko skutecznie normalizują glikemię, ale także pozwalają na zmniejszenie masy ciała; to zaś przekłada się nie tylko na redukcję ryzyka powikłań cukrzycy, ale też ogólnej śmiertelności w jej przebiegu (zgon z jakiejkolwiek przyczyny).
U pacjenta z chorobą otyłościową i cukrzycą typu 2 redukcja masy ciała o ~5–10% skutkuje poprawą parametrów metabolicznych (glikemia, HbA1c tj. hemoglobina glikowana, ciśnienie tętnicze, cholesterol). Z tego powodu przy wyborze leków hipoglikemizujących należy uwzględnić ich mechanizm działania, który pozwoli nie tylko kontrolować glikemię, ale także masę ciała. Mając powyższe na względzie, to właśnie analogi GLP-1 i flozyny są szczególnie polecane jako leki I wyboru u pacjentów z otyłością i cukrzycą typu 2 lub/i współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi.
Lek. Michał Łuniewski
Prof. dr hab. n.med. Beata Matyjaszek-Matuszek
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
