Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2019 – co nowego ?

Po co ten cukier w syropach?
20 sierpnia 2019
Przedmiot „Wiedza o Zdrowiu” priorytetem w polskich szkołach
22 sierpnia 2019

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2019 – co nowego ?

Według badania NATPOL 2011 w Polsce nadciśnienie tętnicze dotyka 32% (9,5 mln osób)  populacji osób w wieku 18 – 79 lat, natomiast włącznie z osobami najstarszymi (≥ 80 lat) dotyka 34% i jest tym samym jednym z najpowszechniej występujących czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego zaraz po hipercholesterolemii w naszym kraju. Tak duże rozpowszechnienie tej choroby uwarunkowane jest wieloma czynnikami, wśród których warta podkreślenia jest niska świadomość społeczna zarówno czynników ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego jak i samej tej choroby (tylko 60% dorosłych Polaków wie, że ma NT)  zarówno wśród osób dorosłych jak i młodzieży. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem. U osób w wieku ≥80 lat u prawie 75% z nich stwierdza się NT. Ponadto NT częściej dotyka kobiet.

Nadciśnienie tętnicze  u chorych na cukrzycę występuje istotnie częściej niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że problem NT dotyka prawie 50% chorych na cukrzycę typu 1 oraz ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2.

Najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) zostały opublikowane 19 maja bieżącego roku w Warszawie. PTNT aktualizuje swoje wytyczne co 5 lat bazując na wynikach wielu badań klinicznych, mając na celu poprawę skuteczności diagnozowania i leczenia nadciśnienia tętniczego  w Polsce.

Klasyfikacja i stopniowanie NT nie uległa zmianie i nadal tę jednostkę chorobową diagnozujemy (na podstawie pomiarów gabinetowych) od wartości ciśnienia tętniczego skurczowego (diastolic blood pressure, DBP) ≥140 mmHg i/lub ciśnienia tętniczego rozkurczowego (systolic blood pressure, SBP) ≥90 mmHg (ryc. 1.).

Kategoria Ciśnienie skurczowe [mm Hg] Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg]
Ciśnienie optymalne < 120 i < 80
Ciśnienie prawidłowe 120–129 i/lub 80–84
Ciśnienie wysokie prawidłowe 130–139 i/lub 85–89
Nadciśnienie 1. stopnia 140–159 i/lub 90–99
Nadciśnienie 2. stopnia 160–179 i/lub 100–109
Nadciśnienie 3. stopnia ≥ 180 i/lub ≥ 110
Izolowane nadciśnienie skurczowe ≥ 140 i < 90

Ryc. 1. Definicje i klasyfikacja ciśnienia tętniczego oraz stopniowanie nadciśnienia tętniczego na podstawie pomiarów gabinetowych.

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli śred­nie wartości BP (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt lekarskich) są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.

W tym miejscu warto zaznaczyć, że w zależności od rodzaju pomiaru BP występują pewne różnice w diagnozowaniu NT.

  • HBPM (home blood pressure monitoring): pomiar ciśnienia tętniczego w domu

Jest to podstawowa metoda pomiaru ciśnienia tętniczego przez pacjenta. Aby została wykonana prawidłowo ważne jest przestrzeganie zasad zaprezentowanych w tabeli 1 oraz tabeli 2.

 

Zaleca się używanie w pełni automatycznych aparatów posiadających walidację z mankietem zakładanym na ramię (patrz: http://www.nadcisnie­nietetnicze.pl/dla_lekarzy/zalecenia_i_standardy/zalecenia_ptnt)
Pomiary należy wykonywać przez 6–7 kolejnych dni przed wizytą (min. 3 dni)
Należy wykonywać po 2 pomiary w kilkuminutowych odstępach, rano i wieczorem, o stałych porach (np. 6.00–18.00, 7.00–19.00 itp.). Pomiar powinien być wykonywany przed przyjęciem leków i przed jedzeniem
Zaleca się wykonywanie pomiarów zgodnie z zasadami opisanymi w tabeli 2
Pacjent powinien zapisywać uzyskane wartości BP w poszczególnych pomiarach  w dzienniczku samokontroli
Średnie BP dla HBPM oblicza się, pomijając wartości z pierwszej doby prowadzenia pomiarów
Należy rozważyć celowość HBPM u chorych z podwyższonym poziomem lęku
Wartości pomiarów domowych nie powinny służyć do doraźnej modyfikacji terapii przez samego pacjenta

Tabela 1. Zalecenia dotyczące prowadzenia domowych pomiarów ciśnienia tętniczego.

Pomiar należy przeprowadzić za pomocą rtęciowego sfigmomanometru lub innego nieinwazyjnego aparatu
Właściwy dobór mankietu (szerokość 12-13 cm, długość 35 cm; dla osób otyłych mankiety z szerszą poduszką), mankiet na wysokości serca (w celu uniknięcia działania siły ciężkości na wartość BP)
Pomiar w pozycji siedzącej, po 5-minutowym odpoczynku, z podparciem dla kończyny, na której mierzone jest BP
Co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących

 

Ciśnienie rozkurczowe należy odczytywać w momencie zniknięcia V fazy tonów Korotkowa

Tabela 2. Wskazówki do przeprowadzenia prawidłowego pomiaru BP metodą HBPM.

Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego mierzonego metodą HBPM  wynoszą dla ciśnienia skurczowego (SBP) < 135 mmHg i dla ciśnienia rozkurczowego (SBP) < 85 mmHg (średnia   z co najmniej 3 dni pomiarów).

  • ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) – automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczego

Prowadzony jest zwykle w czasie 24-go­dzin (rzadziej przez 2 doby). Odstępy pomiędzy kolejnymi pomiarami programuje się co 15–30 minut w okre­sie aktywności oraz 30–60 minut w czasie snu. Kryteria rozpoznawania NT w oparciu o metodę ABPM zaprezentowano na ryc. 2.

Kategoria Ciśnienie skurczowe [mm Hg] Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg]
24-h automatyczny pomiar ciśnienia (ABPM)  
  – w ciągu dnia (lub czuwania) < 135 < 85
  – w nocy (lub w czasie snu) < 120 < 70
  – średnia w ciągu doby < 130 < 80

Ryc. 2. Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach metodą ABPM.

Wśród osób z cukrzycą zaleca się wykonanie ABPM.

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze

Pierwszy cel terapeutyczny wartość ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg, niezależnie od wysokości ryzyka sercowo-naczyniowego i towarzyszących powikłań, a w razie dobrej tolerancji uzyskanego SBP drugi cel terapeutyczny SCT poniżej 130 mmHg (u większości pacjentów z NT), ale nie niżej niż 120 mm Hg. Jednocześnie docelowe rozkurczowe ciśnienie tętnicze obniżono do wartości poniżej 80 mmHg, zaznaczając że wartości 70–79 mm Hg powinny docelowo dotyczyć wszystkich pa­cjentów z NT, niezależnie od wieku i chorób współistniejących. Te niższe docelowe wartości BP przyjęto również   u pacjentów z cukrzycą, po przebytym udarze czy z niewydolnoś­cią serca.

WYJĄTKI: U pacjentów w wieku podeszłym (> 65. rż.) zalecane docelowe BP wynosi mniej niż 140/80 mmHg i nie niżej niż 130/70 mmHg.

U pacjentów po 80. rż. zaleca się jeszcze ostroż­niejsze obniżanie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 150 mm Hg.

U chorych z izolowanym NT skurczowym zale­ca się obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 140 mmHg, a w ra­zie dobrej tolerancji takich wartości BP u pacjen­tów do 65. rż. — poniżej 130 mmHg, ale nie mniej niż 120 mmHg. Z uwagi na niskie wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego i podeszły wiek u większości pacjentów z tym typem NT dążenie do osiągnięcie docelowego skurczowego ciśnienia tętniczego nie powinno wiązać się z obniżeniem rozkurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 65 mmHg.

Zaleca się osiągnięcie wartości BP poniżej 140/90 mm Hg w ciągu 3 miesięcy, a następnie, po podjęciu takiej decyzji, szybkie osiągnięcie ostatecznego celu terapeutycznego — wartości poniżej 130/80 mm Hg.

Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia w celu prewencji i leczenia nadciśnienia tętniczego

  1. Normalizacja masy ciała (BMI < 25 kg/m2)
  2. Zmiana nawyków dietetycznych
  • zmniejszenie spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych)
  • zwiększenie spożycia warzyw i owoców
  1. Ograniczenie spożycia soli kuchennej (< 5g/dobę)
  2. Zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej
  3. Zaprzestanie palenia tytoniu
  4. Ograniczenie spożycia alkoholu
  5. Utrzymanie lub zmniejszenie w przypadku nadwagi lub otyłości dobowej kaloryczności pokarmów
  6. Zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmów pochodzenia roślinnego (4–5 porcji, 300-400 g/dobę), bogatych w potas, np. pomidory (300 g/d.)*
  7. Unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych (nasycone kwasy tłuszczowe  i cholesterol)
  8. Zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami, owocami, jarzynami i innymi produktami zawierającymi nienasycone kwasy tłuszczowe

* Rekomendacja nie dotyczy chorych z niewydolnością nerek lub zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii.

  • Należy ograniczyć spożycie soli kuchennej ze zwyczajowych 9-12 g NaCl do < 5 g NaCl (2g Na)/dobę
  • W tym celu zaleca się:
    • zaprzestanie używania soli w trakcie przygotowywania posiłków w domu i dosalania potraw
    • spożywanie posiłków z naturalnych, świeżych składników
    • unikanie produktów konserwowanych związkami sodu

Ograniczenie spożycia alkoholu dotyczy zarówno częstości jak i ilości. Osobą deklarującym chęć spożywania alkoholu zaleca się aby stosowali się do poniższych zasad:

  • u mężczyzn do 20-30 g dzienne czystego etanolu, ale nie więcej niż 140 g na tydzień (np. 2 kieliszki wina 5x/tydzień)
  • u kobiet do 10-20 g dzienne czystego etanolu , ale nie więcej niż 80 g na tydzień (np. 1 kieliszek wina 5x/tydzień)
  • uwaga: 10 g  czystego etanolu zawiera się w 250 ml piwa,  125 ml wina i 25 g wódki
  • Należy bezwzględnie unikać upijania się
  • Należy wyznaczyć dni w tygodniu wolne od alkoholu

Wysiłek fizyczny jest bardzo ważną metodą zarówno prewencji jak i leczenia NT. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej u chorych z NT zaprezentowano poniżej.

  • Systematyczne wykonywanie wysiłku o umiarkowanej intensywności przez 30 min, 5-7 dni w tygodniu
  • Stopniowe zwiększanie czasu ćwiczeń fizycznych, do co najmniej 300 min./ tydzień
  • Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych aerobowych (chodzenie, bieganie, pływanie) uzupełnionych ćwiczeniami oporowymi (np. przysiady), dostosowanych do wieku, współistniejących schorzeń i preferencji pacjenta
  • Unikanie dużych wysiłków izometrycznych (dźwiganie dużych ciężarów)

 

Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym

5 głównych grup leków hipotensyjnych:

  • diuretyki tiazydowe (zwiększają wydalanie wody i sodu z organizmu)
  • beta-adrenolityki (zmniejszają częstość akcji serca)
  • antagoniści wapnia (zmniejszają skurcz naczyń)
  • inhibitory konwertazy angiotensyny (zmniejszają skurcz naczyń)
  • leki blokujące receptor AT1 (sartany) (zmniejszają skurcz naczyń)

 

Podsumowując ten krótki przegląd najnowszych zaleceń PTNT 2019 należy stwierdzić, że celem leczenia normotensyjnego jest nie tylko obniżanie ciśnienia tętniczego i zmniejszanie ryzyka sercowo – naczyniowego lecz także unikanie działań niepożądanych wdrożonej terapii.

Autor: Stanisław Surma, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Łabuzek

Bibliografia

  1. Tykarski A., Filipiak KJ, Januszewicz A. i wsp. Wytyczne PTNT. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2019. Arterial Hypertens. 2019, vol. 23, 2, 41–90 DOI: 10.5603/AH.a2019.0008
  2. Williams B., Mancia G. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.

 

« Strona główna

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *