Wprowadzenie 20 marca stanu epidemii w Polsce wiązało się z nałożeniem wielu obostrzeń, zwłaszcza na placówki opieki medycznej. Celem podjętych przez rząd decyzji było zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego, w tym ochrona ich przed zakażeniem koronawirusem. Podmioty lecznicze musiały zmienić zasady funkcjonowania, ograniczając możliwość osobistego kontaktu lekarzy z pacjentami. Ta sytuacja stała się szczególnym utrudnieniem dla chorych leczonych przewlekle.
W debacie „Znaczenie dostępu do leczenia chorób przewlekłych w dobie pandemii COVID-19”, zorganizowanej w ramach 9. edycji konferencji „Polityka lekowa”, uczestniczyli:
- Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia,
- Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ,
- dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego,
- Anna Śliwińska, prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków,
- prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie oraz
- dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Zmiana funkcjonowania placówek medycznych
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski ocenił, że największym problemem, z którym system ochrony zdrowia w Polsce musiał się zmierzyć po wybuchu epidemii, było zabezpieczenie personelu medycznego przed zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2.
„Doświadczenia krajów, w których pandemia rozpoczęła się wcześniej pokazywały, że konieczna jest całkowita ochrona personelu medycznego przed zakażeniem koronawirusem. W związku z tym w Polsce podjęto decyzję o zmniejszeniu dostępności do usług medycznych — zostały one ograniczone do działań niezbędnych, ratujących życie chorego. Zdecydowano również o utworzeniu zastępczego systemu ochrony zdrowia, którego wykorzystanie powoduje mniejsze ryzyko zakażenia SARS-CoV-2. W tym celu stworzono możliwość udzielania porad lekarskich za pośrednictwem narzędzi telemedycznych. Z ich pomocą stwierdzano, czy pacjent wymaga w danym momencie hospitalizacji, czy wystarczająca jest kontynuacja dotychczas stosowanego leczenia” — powiedział Maciej Miłkowski.
Wiceminister zaznaczył, że wprowadzona niedawno do powszechnego użytku e-recepta bardzo przysłużyła się w tym trudnym czasie, ponieważ dzięki niej pacjenci mogli realizować zlecenia bez wychodzenia z domu. Również w aptekach wprowadzono szczególne środki ostrożności, które chroniły farmaceutów, ale także pacjentów przed zakażeniem koronawirusem.
Według Macieja Miłkowskiego, jednym z najważniejszych wyzwań związanych z pandemią było utworzenie szpitali jednoimiennych. „Aby zmniejszyć ryzyko w większości działających szpitali, na terenie całego kraju utworzono placówki jednoimienne, w których leczono pacjentów zakażonych koronawirusem. Były to ośrodki wielospecjalistyczne, w których można było przeprowadzić większość zabiegów operacyjnych wymaganych w trakcie leczenie COVID-19. Pozostałe szpitale w Polsce miały być placówkami czystymi, funkcjonującymi w warunkach reżimu sanitarnego” — wyjaśnił wiceminister.
Wykorzystanie narzędzi telemedycyny w kardiologii
Eksperci biorący udział w debacie przyznali, że w czasie pandemii bardzo ważny stał się dostęp do rozwiązań telemedycznych. Prof. Adam Witkowski przypomniał, że telemedycyna obejmuje także rozwiązania służące do rehabilitacji pacjentów, np. po zawale, lub do monitoringu urządzeń wszczepialnych, takich jak rozruszniki czy defibrylatory.
„W czasie pandemii było to rozwiązanie prawie doskonałe, ponieważ pozwalało kardiologom i innym specjalistom na monitorowanie swoich pacjentów. Nierozwiązanym problemem pozostali pacjenci zgłaszający się do lekarza po raz pierwszy. Trudno jest w przypadku takich chorych stawiać diagnozę oraz przepisywać leki nie widząc pacjenta” — dodaje prof. Witkowski. W jego ocenie, leczenie chorób sercowo-naczyniowych oraz schorzeń towarzyszących wciąż pozostaje priorytetem w systemie opieki zdrowotnej w Polsce.
„W czasie, gdy bezpośrednie kontakty lekarza z pacjentami są zamrożone i korzysta się z teleporad oraz e-recept, jest ważne, abyśmy mogli odpowiednio i nowocześnie leczyć chorych. Takimi lekami, które nie tylko wpływają na zmniejszenie objawów choroby, ale zmniejszają umieralność wśród chorych. Nad pacjentami, którzy czekają na określone procedury kardiologiczne czy kardiochirurgiczne, przekładane z powodu pandemii, powinna być sprawowana pieczołowita opieka z wykorzystaniem narzędzi telemedycznych oraz nowoczesnych leków. Leki te zapewnią, że chorzy w oczekiwaniu na leczenie zabiegowe nie będą umierać, mieć kolejnych epizodów niedokrwiennych w postaci zawału serca czy ostrego udaru mózgu” — zaznacza prof. Witkowski.
Nowoczesne terapie w chorobach sercowo-naczyniowych
Zdaniem tego specjalisty, w Polsce wciąż brakuje nowoczesnych leków stosowanych w schorzeniach sercowo-naczyniowych. Nadzieją są jednak wchodzące do systemu programy terapeutyczne, które zapewniają chorym odpowiednie leczenie, zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Według prof. Witkowskiego, najpilniejszą potrzebą w kardiologii jest dostęp do nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, które są stosowane u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi oraz po zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej. Leki te wciąż nie są w Polsce refundowane.
„Kolejnym ważnym problemem jest leczenie hiperlipidemii u chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to szeroka grupa pacjentów, ponieważ każdy chory, który przebył zawał serca, ma bardzo wysokie ryzyko kolejnych zawałów serca, udarów mózgu czy zgonu. Wciąż czekamy na wprowadzenie ministerialnego programu, dającego chorym z hiperlipidemią — dla których obecny standard leczenia w postaci statyn nie jest wystarczający — dostęp do nowoczesnych leków stosowanych w Europie. Czekamy także na refundację leków stosowanych w niewydolności serca. Jeden z nich jest już uznany i wymieniany we wszystkich wytycznych międzynarodowych. W przypadku drugiego czekamy na wyniki badań outcome, które mają potwierdzić jego skuteczność. Dotychczas lek ten był stosowany u chorych na cukrzycę, obecnie wiadomo, że świetnie sprawdza się u chorych na niewydolność serca” — mówi profesor.
Odnosząc się do problemu leczenia chorych na hiperlipidemię, wiceminister zdrowia przyznał, że jest to bardzo pokrzywdzona grupa pacjentów, i dodał:
„Dostępne są już leki, które, jak potwierdzają badania kliniczne, wydłużają życie chorych na hiperlipidemię. Ministerstwo Zdrowia od pewnego czasu prowadzi rozmowy, które w najbliższym czasie powinny zakończyć się decyzją refundacyjną jednego z dostępnych leków. Mam nadzieję, że uda nam się to zrealizować jeszcze w listopadzie lub na początku przyszłego roku” — powiedział Maciej Miłkowski.
Według informacji wiceministra, w najbliższym czasie do resortu zdrowia powinien trafić wniosek o refundację jednej z flozyn — przeznaczonej dla pacjentów niechorujących na cukrzycę. Przedstawiane od kilkunastu miesięcy wyniki badań dowodzą kardioprotekcyjnej skuteczności flozyn także u osób, które nie chorują na cukrzycę. Już niedługo zatem flozyny mogą być refundowane dla pewnej populacji pacjentów, którzy nie mają możliwości leczenia niewydolności serca dostępnymi lekami.
Gdy kontrola przebiegu cukrzycy staje się problemem
W początkowej fazie pandemii zaniepokojenie budziły informacje z różnych krajów, świadczące o tym, że wiele osób umierających z powodu COVID-19 chorowało na cukrzycę. Dr Leszek Czupryniak wyjaśnia, że umierający z tego powodu to często osoby starsze, z wieloma schorzeniami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy inne choroby przewlekłe. Zdaniem tego eksperta, z dostępnych danych nie wynika, by cukrzycy — leczeni we właściwy sposób, u których choroba jest stale kontrolowana, otrzymujący leki bez żadnej przerwy, będący w stałym kontakcie z lekarzem — byli bardziej zagrożeni zakażeniem koronawirusem czy rozwinięciem ciężkich objawów choroby COVID-19 niż pozostała część populacji.
Dostęp do nowoczesnych terapii w cukrzycy, jak mówi dr Leszek Czupryniak, jest w Polsce na bardzo dobrym poziomie. Lekarze mają do dyspozycji wiele nowoczesnych leków, które odpowiadają na różne potrzeby chorych. Anna Śliwińska zauważa jednak, że niepokój wśród pacjentów, szczególnie w wieku senioralnym, związany z pandemią, wciąż jest widoczny.
„Na początku trwającej pandemii pojawiły się informacje o rzekomej szkodliwości niektórych leków stosowanych w leczeniu cukrzycy. Wielu chorych pytało nas, czy w tej sytuacji powinni odstawić terapię i przerwać dotychczasowe leczenie. Dotychczas bolączką były i są odwoływane zabiegi planowe, na które chorzy niejednokrotnie czekali w długich kolejkach. Wiele placówek medycznych ograniczyło także przeprowadzane badania i zabiegi do tych ratujących życie. Kontrolując jednak chorobę przewlekłą, jaką jest cukrzyca, nie chodzi przecież tylko o zabiegi i badania ratujące życie, ale także o procedury okresowe, które pokazują, jak jest monitorowany przebieg choroby. Wiele z takich badań od kilku miesięcy nie odbywa się, co w znaczny sposób odczuwają właśnie pacjenci z cukrzycą. Diabetycy mają wrażenie, że jedyną istniejącą obecnie na świecie chorobą jest koronawirus, a schorzenia przewlekłe, na których kontrolowanie do niedawna kładło się nacisk, przestały istnieć” — mówi Anna Śliwińska.
Strach przed zakażeniem paraliżuje pacjentów
Jak zauważa Anna Śliwińska, problemem jest także strach pacjentów oraz ich opiekunów przed kontaktem z placówką medyczną i personelem szpitala.
„Zjawisko to jest szczególnie widoczne, gdy obserwuje się sytuację dzieci ze świeżymi zachorowaniami na cukrzycę typu 1. Wielu rodziców, z obawy przed zakażeniem koronawirusem, odwleka konsultacje z lekarzem. W ostatnim czasie wielu młodych pacjentów, u których pojawiły się objawy cukrzycy typu 1, trafiało do szpitali w bardzo poważnym stanie. Także osoby starsze, u których rozwijają się powikłania cukrzycy, takie jak zawał serca czy udar mózgu, zwlekają z udaniem się na oddział ratunkowy, bojąc się infekcji koronawirusem. Czas, który spędziliśmy w domach podczas społecznej izolacji i kwarantanny, w większości niekorzystnie wpłynął na pacjentów cierpiących na cukrzycę. Wielu z nich ograniczyło aktywność fizyczną, zrezygnowało ze zdrowego odżywiania, co może mieć swoje konsekwencje w zwiększonej liczbie powikłań choroby” — informuje ekspertka.
Niepokój o dostępność insulin
Polskie Stowarzyszenie Diabetyków wystosowało pod koniec czerwca list do Ministerstwa Zdrowia w związku z obawami o dostępność jednej z insulin. Anna Śliwińska wyjaśnia, że w ostatnich dniach sierpnia dla pewnej grupy chorych kończy się decyzja refundacyjna dla jednej z insulin długo działających, która stanowi złoty standard w leczeniu cukrzycy.
„Interesujemy się tą sprawą i wiemy, że na tę chwilę Komisja Ekonomiczna negatywnie oceniła dalszą refundację tej insuliny, co dla pacjentów może stanowić problem. Insuliny, niezależnie od wszystkich innych leków, które są dostępne w diabetologii, pozostają podstawowymi lekami ratującymi życie. Im szerszy wachlarz insulin jest dostępny jest dla pacjentów, tym lepiej można kontrolować cukrzycę. Jeżeli chory dobrze reaguje na leczenie konkretną insuliną, to nie powinna ona być zmieniana” — stwierdza Anna Śliwińska. W jej opinii, marcowe podwyżki cen insulin były również dla pacjentów sporym zaskoczeniem. Apeluje, by w 2020 r. dostęp do insulin nie zaczął się zawężać.
Dr Leszek Czupryniak wyjaśnia, że dostępne obecnie dwie insuliny długo działające na pozór nie różnią się do siebie. Dla pacjentów jednak ważnym aspektem pozostaje ich forma podania. Insulina, o której dalszy dostęp walczy Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, jest dostępna w jednorazowych wstrzykiwaczach, natomiast insulina biopodobna — we wstrzykiwaczu wielorazowym.
„Istnieje grupa pacjentów, dla których wstrzykiwacze jednorazowe są najlepszym rozwiązaniem, a zmiana wkładu we wstrzykiwaczu wielorazowym stanowi dla nich kłopot. Dlatego w imieniu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego chciałbym wesprzeć głos pani prezes Śliwińskiej” — dodaje dr Leszek Czupryniak.
Wiceminister Miłkowski poinformował, że na wrześniowej liście refundacyjnej pozostaną dotychczas dostępne dwie insuliny długo działające, a wysokość dopłat dla pacjentów zmieni się nieistotnie. Zapowiedział również zmiany dotyczące insulinoterapii w grupie pacjentów powyżej 75. roku życia oraz obiecał, że w najbliższym czasie nastąpi rozszerzenie list refundacyjnych o nowe insuliny krótko i długo działające.
Gromadzenie zapasów leków
W pierwszych dniach pandemii COVID-19 Polaków ogarnął niepokój o dostęp do produktów codziennego użytku. Z półek w sklepach znikała woda, mąka i drożdże, a w aptekach bardzo szybko skończyły się maseczki ochronne, rękawiczki jednorazowe, a także niektóre leki.
Na podstawie analizy rynku refundacji aptecznej w marcu Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ, stwierdza, że pacjentom udzieliła się panika obserwowana u pozostałych grup konsumentów. Znacznie wzrosła liczba wykupionych opakowań leków refundowanych. „Z danych NFZ wynika, że w marcu pacjenci nabyli rekordową ilość leków refundowanych. W kolejnych miesiącach liczba wykupionych opakowań znacząco spadła, możemy stąd sądzić, że wielu chorych, z obawy przed rozwojem pandemii, postanowiło zgromadzić zapasy leków. Przypuszczamy, że dużą grupę tych konsumentów stanowili chorzy cierpiący na choroby przewlekłe. Narodowy Fundusz Zdrowia wielokrotnie komunikował, że z perspektywy płatnika publicznego najważniejsze jest bezpieczeństwo i zapewnienie ciągłości opieki nad osobami z chorobami przewlekłymi. Niestety, wielu pacjentów zgłaszało problemy z dostępnością do podstawowych świadczeń medycznych, co mogło lec u podstaw tworzenia zapasów niezbędnych leków” — przyznała Iwona Kasprzak.
Ułatwienia i utrudnienia w programach lekowych
Według słów dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia, już w marcu Ministerstwo Zdrowia i NFZ podjęły decyzje, by leki stosowane w programach lekowych wydawać na dłuższy okres pacjentom z ustabilizowanym przebiegiem choroby. „Widzimy, że jest to rozwiązanie, które zostało dobrze przyjęte przez chorych i jest stosowane przez większość placówek medycznych. Na czas trwania pandemii stworzyliśmy możliwość opóźnienia sprawozdawczości z badań przeprowadzonych u pacjentów leczonych w programach lekowych” — wyjaśniła ekspertka.
Iwona Kasprzak poinformowała jednocześnie, iż Narodowy Fundusz Zdrowia odnotował, że liczba nowych pacjentów leczonych w programach lekowych nieznacznie spadła w czasie pandemii. Jak uważa, było to spowodowane głównie obawami pacjentów przed kontaktem z placówką medyczną. Jeśli cierpieli oni na chorobę, która nie wymagała pilnej interwencji lekarskiej, to wizyty były przekładane. W przypadku chorych, którzy potrzebowali natychmiastowego dostępu do leczenia, ośrodki działające w reżimie sanitarnym przeprowadzały konieczne do włączenia do programu lekowego badania i jeżeli było to uzasadnione — kwalifikowały pacjenta do terapii.
Jeśli chodzi o program lekowy skierowany do pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią, to — jak przypomina prof. Adam Witkowski — leki stosowane u chorych zakwalifikowanych do tego programu mogą być podawane raz na dwa tygodnie lub raz w miesiącu. Zatem dostęp do programu dla chorych zakwalifikowanych już do leczenia nie powinien stanowić problemu. Trudności natomiast mogą pojawić się przy włączeniu do programu nowego chorego, spełniającego kryteria kwalifikacji, ponieważ wymaga to osobistej wizyty u lekarza.
„Kryteria włączenia do programu leczenia rodzinnej hipercholesterolemii są na tyle ostre, że uczestniczy w nim bardzo mało chorych. Wydaje się, że kryteria te mogłyby zostać nieco złagodzone. Sądzę, że okres pandemii działa na niekorzyść chorych, którzy mogliby zostać włączeni do tego programu. Z naszych danych wynika, że potrzeby chorych na rodzinną hiperlipidemię są znacznie wyższe, niż te dotychczas realizowane. Wszyscy czekamy na nowy program z lekami, które są stosowane w tej chorobie — inhibitorami PCSK9. Będzie on dotyczył szerszej grupy osób, w tym chorych, którzy przeszli zawał serca i mają dodatkowe czynniki ryzyka, i ma na celu zapobiec kolejnym epizodom ostrego niedokrwienia” — dodaje prof. Witkowski.
Nie może być pacjentów wyłączonych z systemu
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka zwraca uwagę, że w ostatnich miesiącach placówki medyczne nabrały doświadczenia w funkcjonowaniu w warunkach poważnego zagrożenia epidemicznego. Jesienią, gdy może nastąpić zapowiadany wzrost zakażeń SARS-CoV-2, powinno ono posłużyć do lepszej organizacji opieki zdrowotnej, dostosowania procesów i personelu do prowadzenia pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz skutecznych interwencji w stanach nagłych.
„Zapowiedzi epidemiologów dotyczące drugiej fali zachorowań na COVID-19 jesienią i ryzyko nałożenia się tego zagrożenia na okres infekcji spowodowanych wirusem grypy powinny nas mobilizować do takiej organizacji opieki zdrowotnej, aby nie przedłużać w czasie negatywnych zjawisk. Takich, które uwidoczniły się tej wiosny, tj. zamknięcia wielu placówek i fobii pacjentów przed kontaktem z systemem, pomimo niepokojących, nie do zlekceważenia objawów choroby” — przypomina dr Gałązka-Sobotka.
Potwierdza, że sprawne wprowadzenie i upowszechnienie e-recept, e-wizyt, e-porad umożliwiło kontynuację opieki nad pacjentami, którzy już funkcjonowali w kontakcie z określoną placówką medyczną i byli prowadzeni przez konkretnego specjalistę, np. w programach lekowych. „W znacznie gorszej sytuacji znaleźli się ci, którzy dotychczas nie musieli korzystać z opieki medycznej, a takie potrzeby pojawiały się właśnie w trakcie lockdownu. Dlatego w najbliższych tygodniach musimy wzmocnić i usprawnić system opieki zdrowotnej z myślą o pacjentach, którzy będą zmuszeni się do tego systemu efektywnie dostać, bez względu na intensywność zagrożenia epidemicznego. Musimy prowadzić skuteczną profilaktykę, na czas zareagować na pojawiające się objawy choroby, bezpiecznie przeprowadzić pacjentów przez proces diagnostyczny, ustalić rozpoznanie i rozpocząć leczenie. Wydaje się, że jest to dziś największe wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia” — stwierdziła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Inwestycje w ochronę zdrowia potrzebne natychmiast
Wiele wątpliwości wśród pacjentów, ale także personelu medycznego budzi wydolność finansowa systemu. Ogromne wydatki poniesione przez państwo w związku z wybuchem pandemii, konieczność wprowadzenia zmiany organizacji pracy placówek medycznych budzą obawy o gwarancję odpowiedniego finansowania leczenia innych chorób, w tym schorzeń przewlekłych. Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego jest zdania, że mimo trwającej pandemii, finansowanie systemu opieki zdrowotnej musi być dla decydentów priorytetem.
„Nie wyobrażam sobie, aby na bazie doświadczeń, które zdobywamy w ostatnich miesiącach, pojawiły się wątpliwości, że w system opieki zdrowotnej nie warto, nie należy i nie trzeba inwestować. Myślę, że stabilność finansowa systemu ochrony zdrowia, zabezpieczona zapisami „ustawy 6 proc.”, jest zagwarantowana. Reżim ustawy zobowiązuje bowiem rząd, że nawet w sytuacji obniżenia wpływów ze składki ubezpieczenia zdrowotnego, powstała różnica musi być sfinansowana z budżetu państwa w wysokości nie mniejszej niż wskazany w ustawie odsetek PKB, tj. w 2020 r. min. 5,03 proc. PKB z roku 2018, a w roku 2021 — 5,30 proc. PKB z roku 2019. Okoliczności, które dziś obserwujemy, wyzwania, przed którymi stoi cały system ochrony zdrowia, pokazują, że inwestycje w tym obszarze muszą być jeszcze bardziej intensywne niż wyobrażaliśmy to sobie dwa czy trzy lata temu” — podsumowuje ekspertka.
Poniżej nagranie z debaty:
https://pulsmedycyny.pl/konferencja-polityka-lekowa-znaczenie-dostepu-do-leczenia-chorob-przewleklych-w-dobie-pandemii-covid-19-996567
Źródło: Puls Medycyny
