O tym, co bierze pod uwagę lekarz podczas konsultacji diabetologicznej do badania kierowców, o nieświadomości hipoglikemii, będącej względnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami oraz o znaczeniu systemów do ciągłego monitorowania glikemii dla kierowców z cukrzycą opowiada prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Kierowniczka Katedry Pediatrii i Kliniki Diabetologii Dziecięcej Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, członek zespołu opracowującego zalecenia kliniczne PTD.
Czy zdarzają się pacjenci, którym musi Pani wydać opinię negatywną odnośnie możliwości posiadania prawa jazdy?
Takie sytuacje nie są nagminne, ale oczywiście się zdarzają. Dotyczą około 20% pacjentów, którzy zgłaszają się do mnie po opinię, która ma pomóc lekarzowi uprawnionemu do badań kierowców w podjęciu decyzji, czy w przypadku danego kandydata nie ma przeciwwskazań bezwzględnych lub względnych do starania się o prawo jazdy.
W tym miejscu warto podkreślić, że opinia diabetologa, czy też lekarza prowadzącego cukrzyce, bo to wcale nie musi być specjalista diabetolog (chodzi o lekarza, który dobrze zna pacjenta), jest opinią o konsekwencjach prawnych. Nie jest to jedynie „formalność”. Jeśli mam się podpisać pod dokumentem, który stwierdza, że dana osoba nie będzie stanowiła zagrożenia na drodze, tak dla siebie, jak i dla innych, to muszę być do tego przekonana. Dlatego zdarza się, że faktycznie odmawiam wydania pozytywnej opinii pacjentowi, którego słabo znam, albo takiemu, o którym wiem, że ma duże problemy z samodyscypliną i samokontrolą. W takiej sytuacji oczywiście staram się rozmawiać, obiektywnie przedstawić swoje stanowisko oraz wskazać, co należy zrobić, aby kolejna konsultacja była pozytywna.
Osoby z cukrzycą powinny mieć takie same możliwości uzyskania prawa jazdy, jak każdy inny obywatel. Ale to musi być bezpieczne i dla nich, i dla pozostałych uczestników ruchu drogowego. O tym musimy pamiętać.
1. Co bierze Pani pod uwagę podczas wydawania opinii?
Celem konsultacji diabetologicznej jest w tym przypadku ocena ryzyka utraty zdrowia, a nawet życia kierowcy z cukrzycą oraz innych użytkowników ruchu drogowego. To ryzyko jest istotnie wyższe, jeśli cukrzyca nie jest prawidłowo wyrównana, pacjent nie odczuwa hipoglikemii, nie ma ogólnej świadomości, czy cukier jest niski czy wysoki, nie potrafi należycie reagować na nieprawidłowości. Podczas konsultacji bierze się zatem pod uwagę wiedzę pacjenta, jego umiejętności w zakresie samokontroli, świadomość hipoglikemii, a jeśli jest ona ograniczona, to czy potrafi sobie z tym poradzić. W przypadku osób stosujących ciągły monitoring glikemii, ważny jest nie sam fakt posiadania systemu, ale umiejętność korzystania z jego wskazań. To, że ktoś słyszy alarm nie oznacza jeszcze, że na niego prawidłowo reaguje. Lekarz patrzy też na regularność wizyt u specjalisty, jeśli są one sporadyczne, może to być argument za tym, by jego decyzja była negatywna.
Chcę podkreślić, że opinia, która wydajemy i pod którą się podpisujemy, nie dotyczy wyłącznie tego, co „tu i teraz”. Obowiązkiem lekarza jest spojrzenie na kandydata w dłuższej perspektywie. Zmobilizować się na chwilę potrafi każdy. Ale to za mało. Jak mam pacjenta, który po latach niewyrównanej glikemii nagle przychodzi z książkowymi wynikami, bo zależy mu na prawie jazdy, to mam obowiązek sprawdzić, czy jego poprawa jest trwała.
2. Czy nieświadomość hipoglikemii jest czynnikiem, który uniemożliwia uzyskanie uprawnień kierowcy?
Zalecenia opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz Instytut Medycyny Pracy wskazują, że „bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest niewystarczająca świadomość hipoglikemii, oznaczająca w porze czuwania nieodczuwanie patologicznie niskich wartości glikemii lub brak reakcji na nie, pomimo alertu przekazywanego przez urządzenie zewnętrzne do ciągłego monitorowania glikemii (CGM), co w konsekwencji może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii i zaburzeń świadomości”. W zapisie tym warto zwrócić uwagę na określenie „w porze czuwania”. Epizod ciężkiej hipoglikemii w nocy nie jest przy tej kwalifikacji brany pod uwagę. Druga ważna kwestia jest taka, że nawet jeśli pacjent bardzo kiepsko odczuwa niedocukrzenia, ale stosuje ciągły monitoring glikemii i prawidłowo reaguje na jego wskazania, to nie jest wykluczony z możliwości starania się o prawo jazdy.
3. Jakie są przyczyny nieświadomości hipoglikemii?
Definicja nieświadomości hipoglikemii, o której mowa z Zaleceniach Klinicznych PTD, jest szeroka. Dotyczy wielu pacjentów, np. małych dzieci, poniżej 12 roku życia, u których cukrzyca z natury jest chwiejna, a tym samym odczuwanie hipoglikemii zaburzone. Odnosi się również do młodzieży czy osób dorosłych, u których występują znaczne wahania glikemii, oraz do tych pacjentów, którzy często doświadczają hipoglikemii i długo przebywają w zakresie poniżej normy. U tych pacjentów organizm niejako „przyzwyczaja się” do niższych wartości glukozy i nie zawsze wysyła „mocne” sygnały alarmowe, kiedy cukier jest niski. Odczuwanie spadków cukru zależy także od tempa tego spadku, a nie tylko od poziomu glukozy. Jeśli cukier obniża się powoli, to może to być praktycznie nieodczuwalne, jeśli szybko to są tego objawy nawet przy prawidłowych wartościach cukru.
Kolejną kwestią powiązaną z hipoglikemią jest pula hormonów kontrregulacyjnych – czy działają one prawidłowo. A nawet jeśli działają i wysyłają impulsy do wydzielenia zapasów glikogenu, to jest kolejne pytanie, czy w wątrobie i mięśniach te zapasy są. Hipoglikemia, jej odczuwanie, reakcja organizmu oraz reakcja samego pacjenta to jest zagadnienie wielowymiarowe. Każda osoba z cukrzycą leczona insuliną jest narażona na hipoglikemię, a nawet mogę powiedzieć, że nie ma osoby z cukrzycą insulinozależną, która mogłaby hipoglikemii zupełnie uniknąć. Nie oznacza to jeszcze, że zamyka to przed nami szansę na chociażby posiadanie prawa jazdy. Najważniejsze w tym wszystkim to umieć sobie z hipoglikemią radzić, przede wszystkim z pomocą nowych technologii.
4. Jakie znaczenie mają systemy do ciągłego monitorowania glikemii dla kierowców z cukrzycą?
Pojawianie i upowszechnienie się CGMów otworzyło furtkę dla posiadania prawa jazdy dla szerokiej grupy pacjentów, u których odczuwanie niedocukrzeń było niewystarczające, by bez wsparcia technologii bezpiecznie siadać za kółkiem. Pacjenci wyposażeni w CGM mogą uzyskać opinię lekarza uprawnionego do badań kierowców wskazującą na brak przeciwwskazań do posiadania prawa jazdy. Warunkiem takiej kwalifikacji są: stałe stosowanie ciągłego monitoringu, dostateczna wiedza z zakresu samokontroli, prawidłowe reakcje na alerty urządzenia oraz regularne wizyty w poradni diabetologicznej (co najmniej 3 w roku w regularnych odstępach czasu). CGM nie jest warunkiem koniecznym, by uzyskać zgodę na prawo jazdy. Niemniej dla kierowców, jak i dla każdej osoby z cukrzycą na pewno jest to rozwiązanie bardzo pomocne i zwiększające poczucie bezpieczeństwa.
5. Diabetycy zatajają niekiedy fakt chorowania na cukrzycę i omijają konieczność uzyskania opinii specjalisty. Czy to oznacza, że w łatwy sposób można „przechytrzyć” system?
Pacjenci z cukrzycą muszą zdawać sobie sprawę, że jeśli zdarzy im się wypadek drogowy w wyniku którego tafią do szpitala, to lekarz, który się będzie nimi opiekował, a także lekarz na SOR, mają obowiązek powiadomić o tym wydział komunikacji. W szczególności, jeśli wypadek powodowany był jakimiś czynnikami wynikającymi z cukrzycy, najczęściej hipoglikemią lub hiperglikemią, bo przecież przy wysokich poziomach glukozy nasze reakcje też mogą byś spóźnione i nieprawidłowe. Jesteśmy coraz bardziej zinformatyzowani i do przekazania takiego komunikatu wystarczy dosłownie jedno kliknięcie w systemie. Kierowcą z cukrzycą jesteśmy nie tylko w momencie zdobywania uprawnień, ale przede wszystkim będąc aktywnym uczestnikiem ruchu drogowego. Dlatego każdemu pacjentowi powinno zależeć, by ryzyko spowodowania przez niego nieszczęśliwego zdarzenia było praktycznie na takim samym poziomie, jak u osoby zdrowej, która na drodze zachowuje się prawidłowo.
Rozmawiała: Małgorzata Marszałek
