Jakie konsekwencje może mieć cukrzyca ciążowa dla matki, a jakie dla dziecka? Na co powinna zwrócić uwagę pacjentka, a na co lekarz? Jak wygląda współpraca pomiędzy ginekologiem a diabetologiem przy prowadzeniu takiej pacjentki? O tym redakcja cowzdrowiu.pl rozmawia z dr hab. n. med. Katarzyną Cyganek, kierowniczką Poradni Diabetologicznej dla Kobiet Ciężarnych w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.
Agata Szczepańska, Cowzdrowiu.pl: Jak wygląda opieka nad ciężarną z cukrzycą?
Dr hab. n. med. Katarzyna Cyganek: Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ciąży zawsze oznaczają leczenie wysokospecjalistyczne, niezależnie od tego, czy chodzi o samą cukrzycę, czy cukrzycę ciążową. Ale trzeba dodać, że w trakcie ciąży możemy mieć do czynienia z cukrzycą przedciążową (pre-pregnancy diabetes mellitus, PGDM), gdy pacjentka miała rozpoznaną cukrzycę przed ciążą, cukrzycą w ciąży (diabetes in pregnancy, DIP), która pojawiła się w ciąży, albo z najłagodniejszym zaburzeniem – cukrzycą ciążową (gestational diabetes mellitus, GDM). Dlaczego jest ono najłagodniejsze? Ponieważ po ciąży ustępuje i mija, inaczej niż wówczas, gdy cukrzyca pojawiła się w ciąży czy przed nią. Zwykle, jeśli cukrzyca pojawia się w ciąży, to zaburzenia te będą wymagały dalszej diagnostyki i leczenia po jej zakończeniu.
Cukrzyca ciążowa jest najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem gospodarki węglowodanowej u ciężarnych i jednocześnie najczęstszym zaburzeniem metabolicznym, którego możemy się spodziewać w trakcie ciąży. Można powiedzieć, że zaburzenia gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży ma co szósta kobieta, zatem każdy położnik się z tym spotka.
Na czym polega ta wielospecjalistyczna opieka, o której pani wspomniała?
W opiece specjalistycznej powinni uczestniczyć i położnik, i diabetolog, a także edukator, pielęgniarka edukacyjna, dietetyk. W naszym diabetologicznym aspekcie najważniejsze jest to, żeby pacjentka regularnie zgłaszała się na wizyty kontrolne i do diabetologa, i do położnika, a także żeby specjaliści się ze sobą konsultowali oraz żeby pacjentka uczestniczyła w szkoleniach dotyczących samokontroli w ciąży i żywienia. Ja jako diabetolog jestem zainteresowana tym, jak przebiega ciąża z punktu widzenia położnika, bo czasami coś może go zaniepokoić, wówczas wiem, że muszę sprawdzić, czy jest to związane z zaburzeniem gospodarki węglowodanowej czy też nie. A jeśli mnie się coś nie podoba, np. jest problem z dobrą kontrolą glikemii lub z przestrzeganiem zaleceń żywieniowych i jest nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, wówczas mogę zwrócić uwagę położnika na potrzebę wcześniejszego rozwiązania ciąży z powodu braku dobrej kontroli glikemii. Stąd idea jest taka, żeby opiekę nad pacjentkami z cukrzycą ciążową, ale też przedciążową sprawowały ośrodki specjalistyczne. Jeśli chodzi o cukrzycę przedciążową, wręcz są naciski, żeby to były placówki trzeciego stopnia referencyjności, czyli najwyższe, bo tu może być konieczny udział również jeszcze innych specjalistów. Natomiast w cukrzycy ciążowej opiekę sprawują nasze ośrodki specjalistyczne, czyli doświadczony położnik i doświadczony diabetolog.
Na jakim etapie ciąży zwykle diagnozowana jest cukrzyca? Ile czasu jest na wdrożenie terapii, żeby przyniosła skutki przed rozwiązaniem?
Cukrzyca ciążowa z reguły rozwija się w drugiej połowie ciąży, czyli najczęściej diagnostyka jest przeprowadzana w 24. tygodniu ciąży; mamy takie okienko diagnostyczne między 24 a 28 tygodniem. Ale także należy zaznaczyć, że wszystkie ciężarne już na początku ciąży muszą mieć zlecone wykonanie poziomu glukozy na czczo. Ponadto jeśli kobieta jest z grupy ryzyka wystąpienia hiperglikemii w ciąży: wiek >35 rż., niepowodzenia położnicze w poprzedniej ciąży: urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, urodzenia dziecka > 4kg w poprzedniej ciąży, zaburzenia metaboliczne: otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, zespól PCO, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, przebyta cukrzyca ciążowa, wielorództwo. W takich przypadkach lekarz położnik powinien skierować pacjentkę z grupy ryzyka od razu w pierwszym trymestrze ciąży w celu wykonania testu obciążenia 75 g glukozy (oral glucose tolerance test, OGTT75g). Jednak zwykle pacjentka trafia pod specjalistyczną opiekę diabetologiczną około 26-28 tygodnia. Czyli mamy mniej więcej 12 tygodni na wdrożenie leczenia i utrzymanie dobrej kontroli glikemii. To nie jest dużo czasu, więc pacjentka musi być natychmiast przyjęta do poradni diabetologicznej. To jest specyfika opieki nad ciężarną. Staramy się, by czas oczekiwania na wizytę wynosił tydzień, góra do dwóch tygodni.
A jak często powinny się odbywać wizyty w poradni diabetologicznej?
Z reguły w ciągu tych 12 tygodni, wizyty są wyznaczane co 2-3 tygodnie, czyli w sumie możemy mieć 4-5 wizyt. W naszej Poradni Diabetologicznej dla Kobiet Ciężarnych z reguły wygląda to tak, że gdy pacjentka przychodzi się zarejestrować, a nie mamy możliwości, by przyjąć ją z dnia na dzień, jest kierowana od razu do pielęgniarki, by umówić się na szkolenie przeprowadzane przez edukatorkę. Dzięki temu jeszcze przed wizytą u lekarza zostanie przeszkolona w zakresie diety, samokontroli, otrzymuje glukometr. W efekcie na wizytę lekarską przychodzi przeszkolona i już od razu można wyłapać jakieś błędy i skorygować leczenie.
Na co zwracają uwagę specjaliści, a czego pilnować powinna sama pacjentka? Jakie badania musi wykonywać w czasie ciąży?
Jeśli chodzi o to, co pacjentka powinna robić, to przede wszystkim współpracować z nami. Po pierwsze trzeba właściwie się odżywiać. To jest bardzo ważne: dieta cukrzycowa jako po prostu zdrowe odżywianie w ciąży. Poza tym konieczna jest kontrola glikemii oraz kontrola przyrostu masy ciała w trakcie ciąży, a także kontrola ciśnienia tętniczego. Jeżeli przyrost masy ciała jest niewłaściwy, tzn. nadmierny, wpływa to także na pogorszenie kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego, przebieg ciąży i rozwój dziecka. Sam nadmierny przyrost masy ciała jest czynnikiem ryzyka, że dziecko urodzi się ze zbyt dużą masą urodzeniową. Podsumowując, pacjentka musi zgłaszać się na wizyty, kontrolować żywienie, cukry, przyrost masy ciała i ciśnienie.
Kontrolować cukry, czyli wykonywać badanie glukometrem? Jak często trzeba je robić?
To są bardzo częste pomiary, trzeba je badać na czczo i godzinę po każdym posiłku. Mamy średnio około sześciu posiłków, czasami nawet siedem, osiem, więc tych pomiarów jest sporo. Dlatego dużą ulgą było wprowadzenie do refundacji, od stycznia, systemu skanowania do monitorowania glikemii, dla pacjentek w ciąży z cukrzycą, jeśli jest co najmniej jedno wstrzyknięcie insuliny (ref. 30%). Dzięki temu systemowi pacjentka nie musi nakłuwać palców i mierzyć stężenia glukozy glukometrem, tylko po prostu skanuje sensor telefonem i otrzymuje wynik poziomu cukru. To jest naprawdę duża pomoc i komfort.
Na razie nie ma niestety w refundacji tych systemów dla pacjentek, które jeszcze insuliny nie muszą przyjmować, ale Ministerstwo Zdrowia planuje rozszerzenie refundacji od stycznia 2024, co bardzo nas cieszy. Obecnie sporo pacjentek, które boją się nakłuć igłą, kupuje takie systemy samodzielnie w pełnej cenie. To są w większości tylko trzy miesiące, a jeden sensor starcza na dwa tygodnie, czyli to jest kwestia sześciu sensorów.
A jaki jest koszt tego sprzętu?
Jeden sensor kosztuje ok. 280 zł, czyli to jest 560 zł na miesiąc, 1680 zł na trzy miesiące. To nie jest mało oczywiście, ale część pacjentek decyduje się ponieść ten koszt, żeby mieć o jeden stres mniej. Bo już samo rozpoznanie cukrzycy w połowie ciąży wiąże się ze stresem. Z czasem pacjentki się z tym oswajają, ale to pierwsze wrażenie zawsze jest traumatyzujące.
Tak jak mówiłam, w tym krótkim okresie dość często się spotykamy z pacjentkami, a dzięki obecnym współczesnym osiągnięciom między innymi systemom do ciągłego monitorowania glikemii, czy glukometrom połączonym z aplikacją telefoniczną – możemy dane z pomiarów odczytać zdalnie, w chmurze. Zatem nie wszystkie wizyty muszą być stacjonarne, możemy je odbywać w formie teleporady, bo jesteśmy w stanie te wyniki zobaczyć i ocenić. To jest naprawdę duża wygoda. Pacjentka może też na przykład napisać mail, że prosi, by lekarz zerknął na jej wyniki, czy wszystko jest w porządku, to też działa uspokajająco. My oczekujemy takiej współpracy, że pacjentka będzie badać glikemię, będzie aktywna, jak ją coś zaniepokoi, to nam to zgłosi, nie czekając na wizytę. Przy cukrzycy ciążowej nie mamy czasu czekać, musimy jako personel być otwarci, ale też wymagamy tego samego od pacjentki. Bo nasze wszystkie szkolenia na nic się nie zdadzą, jeśli pacjentka tego nie zastosuje. Kobieta musi nie chcieć współpracować, żeby coś było nie tak.
Zdarza się, że pacjentki nie współpracują?
Zdarza się, że pacjentka powie: jaka dieta, ja muszę sobie zjeść tego pączusia czy czipsy. No trudno, to jest jej sprawa. Mamy wówczas możliwość zastosowania najsilniejszego lekarstwa – insulinoterapii. To narzędzie pomaga w uzyskaniu celu glikemii. Jeśli pacjentka nie stosuje się do zaleceń, to w przypadku nadmiernego przyrostu masy ciała nic nie zrobimy. Wówczas zawsze w rozpoznaniu piszę do ginekologa: „nadmierny przyrost masy ciała w ciąży”, a ginekolog wie, że musi to dziecko szczególnie oglądać, że jest ryzyko powstania makrosomii. Natomiast glikemię kontrolujemy dzięki stosowaniu wstrzyknięć insuliny i pacjentka musi zaakceptować taką terapie.
Jaka jest w tym wszystkim rola ginekologa położnika?
Pacjentka oczywiście powinna cały czas pozostawać pod opieką doświadczonego położnika. Dla nas ważne jest też USG, by ocenić, jak dziecko się rozwija, jak się rozwijają jego parametry i jak wygląda przyrost masy ciała. To właśnie w badaniu USG, przy stwierdzonej już cukrzycy ciążowej, mogą pojawić się pierwsze sygnały, że coś jest nie tak rozwojem płodu. Cukrzyca ciążowa, jak powiedziałam wcześniej, pojawia się w drugiej połowie ciąży, raczej nie spodziewamy się, że będą stwierdzone jakieś wady rozwojowe, czy jakieś bardzo groźne niepowodzenia, bo dziecko jest już rozwinięte. Najczęstsze nasze powikłanie to jest właśnie makrosomia, gdy urodzeniowa masa ciała noworodka przekracza wartość 4000–5000 g, niezależnie od czasu trwania ciąży lub gdy masa urodzeniowa jest większa niż 90. percentyl dla konkretnego wieku ciążowego określonego w danej populacji (large for gestational age, LGA).
Czy to jest groźne powikłanie? Właściwie co w tym złego, że dziecko jest duże?
Jeśli mamy zbyt duże dziecko, to nie jest tak, że należy się cieszyć, że ono jest grubiutkie i śliczne. Dziecko z makrosomią lub LGA ma nadmiar tkanki tłuszczowej, ma powiększone wszystkie narządy, jest ryzyko kardiomiopatii – uszkodzenia serca. To rzutuje na przyszły rozwój. Nadmiar tkanki tłuszczowej może przełożyć się w przyszłości na rozwój zaburzeń metabolicznych, czyli otyłości, cukrzycę. Ale też w trakcie porodu makrosomia jest czynnikiem, który powoduje, że na przykład poród jest trudny, przedłużający się, często wymagający cięcia cesarskiego, może zdarzyć się niedotlenienie dziecka, może być też uszkodzenie mechaniczne, czyli najczęściej złamanie, uszkodzenie stawu barkowego, co wymaga później rehabilitacji. Niedotlenienie w trakcie porodu przekłada się na zaburzenia oddychania, czasami wręcz wymaga tlenoterapii. Te krótkie chwile po porodzie są ważne dla dziecka, bo to wszystko później odbija się na rozwoju mózgu. Wiemy już na przykład, że cukrzyca ciążowa bardzo często daje w przyszłości skutki w postaci zaburzeń centralnego systemu mózgowego, będących właśnie wynikiem tego krótkiego niedotlenienia. Kolejnym powikłaniem może być wystąpienie hipoglikemii, czyli niski cukier u dziecka, dlatego że w trakcie porodu matka miała wysoki poziom glikozy. Należy pamiętać , że glukoza przechodzi bowiem przez łożysko od matki do dziecka, to jest taki substrat energetyczny. Hipoglikemia u dziecka także wpływa też na centralny układ nerwowy.
Źródło: cowzdrowiu.pl
