Czasy kiedy diabetologia była skoncentrowana jedynie na glikemii już chyba bezpowrotnie odeszły do lamusa. Dziś wiemy, że równie ważna jest także kontrola parametrów lipidowych, jak i wartości ciśnienia tętniczego. Najnowsze badania dowodzą, że tylko takie kompleksowe podejście do leczenia cukrzycy jest w stanie odmienić los chorego.
Nadciśnienie a rozwój powikłań
Nie od dziś wiemy, że cukrzyca typu 2 odgrywa kluczową rolę w rozwoju chorób układu krążenia i nerek i z tego powodu zasadnym jest łączne rozpatrywanie ich patofizjologii. Badania potwierdzają, że u chorych z cukrzycą (w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy) niewydolność serca jest związana z ponad dwukrotnie większym ryzykiem choroby nerek, i odwrotnie, przewlekła choroba nerek wiąże się z kolei ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca. Nie trzeba studiować medycyny aby wiedzieć, że jeśli serce jako „pompa” jest tak wrażliwa na to co dzieje się w „układzie filtrującym”jakim są nerki, to i odwrotnie, żaden „filtr” nie będzie dobrze działał bez odpowiedniego ciśnienia. I właśnie o tym kolejnym kluczowym parametrze mowa.
Co rozumiemy pod pojęciem „mieć dobre ciśnienie krwi”? Pytanie niby banalne, ale czy na pewno? Dlaczego diabetolodzy, kardiolodzy i nefrolodzy tak dopytują o wartości pomiarów i to najlepiej nie tylko poranne, ale i wieczorne? Czy to kolejna rzecz, żeby skomplikować Ci Drogi Diabetyku życie? Absolutnie nie! To dbałość i troska o to, aby jak najdalej w czasie odsunąć zdarzenia sercowo-naczyniowe i nie potęgować ryzyka powikłań nie tylko kardiologicznych ale i nefrologicznych. Obserwacje dowiodły, że za optymalnie kontrolowane ciśnienie tętnicze u pacjenta z cukrzycą przyjmuje się wartości poniżej 130/80 mmHg. Jedynie u chorych powyżej 65 roku życia dopuszcza się wartości poniżej 140/80 mmHg i w tym przypadku do celu terapeutycznego należy dążyć stopniowo, aby uniknąć powikłań terapii.
Uwzględniając podane wyżej założenia należy jednocześnie unikać obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 120 mmHg, a u chorych z przewlekłą chorobą nerek, celem zapewnienia odpowiedniej filtracji, nawet poniżej 130 mmHg. Takie rekomendacje są zamieszczone w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego tylko czy istnieje tak idealne lekarstwo, które pozwoli to osiągnąć?
Nowoczesne leczenie nadciśnienia i cukrzycy a redukcja powikłań naczyniowych
W związku z faktem, że nadciśnienie tętnicze uważa się za istotny modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia i główną przyczynę przedwczesnej śmierci, głównym celem leczenia powinno stać się dążenie do osiągnięcia optymalnej kontroli poprzez modyfikację stylu życia, w tym zwiększenie aktywności fizycznej i zapobieganie otyłości oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Obecnie najczęściej terapię nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się od stosowania skojarzenia w małych dawkach dwóch leków hipotensyjnych (ma to na celu wpływ na różne patomechanizmy powstawania nadciśnienia). Co ważne leki te powinny być kontynuowane nieprzerwanie, bo tylko dzięki temu można uzyskać znaczące zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
Na szczęście nowoczesna diabetologia dysponuje lekami, które nie tylko świetnie obniżają glikemię ale również, niejako „przy okazji” ciśnienie tętnicze. Leki te to flozyny (empagliflozyna, kangliflozyna, dapagliflozyna i inne). Od czasu kiedy stały się dostępne zmieniło się też i podejście do leczenia. Udowodniły one, że stosowane regularnie, zmniejszają liczbę zdarzeń sercowych, zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca i co najważniejsze zwiększają przeżywalność.
Tak więc jako pierwsze ujrzeliśmy ich dodatkowe ochronne działanie na serce, które w kolejnych badaniach okazało się przynosić korzyść nie tylko pacjentom z cukrzycą, ale i chorym z niewydolnością serca bez współistniejącej cukrzycy. Co więcej, okazały się zapobiegać poważnym powikłaniom u pacjentów jedynie z czynnikami ryzyka kardiologicznego i to znalazło odzwierciedlenie nie tylko w naszych diabetologicznych zaleceniach ale i rekomendowane jest przez towarzystwa kardiologiczne.
Kolejne badania odsłoniły kolejne korzystne oblicze tych leków. Okazało się bowiem, że potrafią również zmniejszyć ryzyko progresji cukrzycowej choroby nerek (CCHN), ryzyko nagłego zaostrzenia przewlekłej choroby nerek a we wczesnej CCHN także wykazują działanie prewencyjne. Jeśli popatrzymy na to w kontekście takiej właśnie kardionefrologicznej profilaktyki nie powinien dziwić fakt określenia flozyn mianem leków inteligentnych.
W cukrzycy często dochodzi do rozwoju tzw. opornego nadciśnienia tętniczego, wymagającego jednoczesnego stosowania więcej niż 3 leków. W takiej sytuacji poza możliwością dołączenia kolejnego typowego leku hipotensyjnego można również wykorzystać potencjał, jaki oferują nam właśnie flozyny, wpływając nie tylko na obniżenie samej glikemii, ciśnienia tętniczego, masy ciała, ale i co się z tym wiąże ryzyka sercowo – nerkowo – naczyniowego. Tak więc ciśnienie tętnicze 150/90 mmHg nie jest ani „normalne” ani „typowe” w Twoim wieku Drogi Diabetyku. Stres? – oczywiście że wpływa na jego wartości, ale kto w obecnych czasach nie ma stresów Drogi Pacjencie? Nie jest to powód do „nic nie robienia” z takimi wartościami ciśnienia utrzymującymi się w kilkukrotnych pomiarach, szczególnie w warunkach domowej samokontroli poza gabinetem lekarskim. No i najważniejsze leki w odpowiednio dobranej dawce przyjmujemy regularnie, a nie tylko wtedy kiedy czujemy się gorzej, bo tylko tak być może uda Nam się zmniejszyć ryzyko powikłań chorób cywilizacyjnych.
Dr n. med. Agnieszka Kędzia,
specjalista chorób wewnętrznych,
specjalista diabetolog
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
