Według badania NATPOL 2011 w Polsce nadciśnienie tętnicze dotyka 32% (9,5 mln osób) populacji osób w wieku 18 – 79 lat, natomiast włącznie z osobami najstarszymi (≥ 80 lat) dotyka 34% i jest tym samym jednym z najpowszechniej występujących czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego zaraz po hipercholesterolemii w naszym kraju. Tak duże rozpowszechnienie tej choroby uwarunkowane jest wieloma czynnikami, wśród których warta podkreślenia jest niska świadomość społeczna zarówno czynników ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego jak i samej tej choroby (tylko 60% dorosłych Polaków wie, że ma NT) zarówno wśród osób dorosłych jak i młodzieży. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem. U osób w wieku ≥80 lat u prawie 75% z nich stwierdza się NT. Ponadto NT częściej dotyka kobiet.
Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę występuje istotnie częściej niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że problem NT dotyka prawie 50% chorych na cukrzycę typu 1 oraz ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2.
Najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) zostały opublikowane 19 maja bieżącego roku w Warszawie. PTNT aktualizuje swoje wytyczne co 5 lat bazując na wynikach wielu badań klinicznych, mając na celu poprawę skuteczności diagnozowania i leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce.
Klasyfikacja i stopniowanie NT nie uległa zmianie i nadal tę jednostkę chorobową diagnozujemy (na podstawie pomiarów gabinetowych) od wartości ciśnienia tętniczego skurczowego (diastolic blood pressure, DBP) ≥140 mmHg i/lub ciśnienia tętniczego rozkurczowego (systolic blood pressure, SBP) ≥90 mmHg (ryc. 1.).
| Kategoria | Ciśnienie skurczowe [mm Hg] | Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg] | |
| Ciśnienie optymalne | < 120 | i | < 80 |
| Ciśnienie prawidłowe | 120–129 | i/lub | 80–84 |
| Ciśnienie wysokie prawidłowe | 130–139 | i/lub | 85–89 |
| Nadciśnienie 1. stopnia | 140–159 | i/lub | 90–99 |
| Nadciśnienie 2. stopnia | 160–179 | i/lub | 100–109 |
| Nadciśnienie 3. stopnia | ≥ 180 | i/lub | ≥ 110 |
| Izolowane nadciśnienie skurczowe | ≥ 140 | i | < 90 |
Ryc. 1. Definicje i klasyfikacja ciśnienia tętniczego oraz stopniowanie nadciśnienia tętniczego na podstawie pomiarów gabinetowych.
Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości BP (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt lekarskich) są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.
W tym miejscu warto zaznaczyć, że w zależności od rodzaju pomiaru BP występują pewne różnice w diagnozowaniu NT.
- HBPM (home blood pressure monitoring): pomiar ciśnienia tętniczego w domu
Jest to podstawowa metoda pomiaru ciśnienia tętniczego przez pacjenta. Aby została wykonana prawidłowo ważne jest przestrzeganie zasad zaprezentowanych w tabeli 1 oraz tabeli 2.
| Zaleca się używanie w pełni automatycznych aparatów posiadających walidację z mankietem zakładanym na ramię (patrz: http://www.nadcisnienietetnicze.pl/dla_lekarzy/zalecenia_i_standardy/zalecenia_ptnt) |
| Pomiary należy wykonywać przez 6–7 kolejnych dni przed wizytą (min. 3 dni) |
| Należy wykonywać po 2 pomiary w kilkuminutowych odstępach, rano i wieczorem, o stałych porach (np. 6.00–18.00, 7.00–19.00 itp.). Pomiar powinien być wykonywany przed przyjęciem leków i przed jedzeniem |
| Zaleca się wykonywanie pomiarów zgodnie z zasadami opisanymi w tabeli 2 |
| Pacjent powinien zapisywać uzyskane wartości BP w poszczególnych pomiarach w dzienniczku samokontroli |
| Średnie BP dla HBPM oblicza się, pomijając wartości z pierwszej doby prowadzenia pomiarów |
| Należy rozważyć celowość HBPM u chorych z podwyższonym poziomem lęku |
| Wartości pomiarów domowych nie powinny służyć do doraźnej modyfikacji terapii przez samego pacjenta |
Tabela 1. Zalecenia dotyczące prowadzenia domowych pomiarów ciśnienia tętniczego.
| Pomiar należy przeprowadzić za pomocą rtęciowego sfigmomanometru lub innego nieinwazyjnego aparatu |
| Właściwy dobór mankietu (szerokość 12-13 cm, długość 35 cm; dla osób otyłych mankiety z szerszą poduszką), mankiet na wysokości serca (w celu uniknięcia działania siły ciężkości na wartość BP) |
| Pomiar w pozycji siedzącej, po 5-minutowym odpoczynku, z podparciem dla kończyny, na której mierzone jest BP |
| Co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących
|
| Ciśnienie rozkurczowe należy odczytywać w momencie zniknięcia V fazy tonów Korotkowa |
Tabela 2. Wskazówki do przeprowadzenia prawidłowego pomiaru BP metodą HBPM.
Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego mierzonego metodą HBPM wynoszą dla ciśnienia skurczowego (SBP) < 135 mmHg i dla ciśnienia rozkurczowego (SBP) < 85 mmHg (średnia z co najmniej 3 dni pomiarów).
- ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) – automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczego
Prowadzony jest zwykle w czasie 24-godzin (rzadziej przez 2 doby). Odstępy pomiędzy kolejnymi pomiarami programuje się co 15–30 minut w okresie aktywności oraz 30–60 minut w czasie snu. Kryteria rozpoznawania NT w oparciu o metodę ABPM zaprezentowano na ryc. 2.
| Kategoria | Ciśnienie skurczowe [mm Hg] | Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg] |
| 24-h automatyczny pomiar ciśnienia (ABPM) | ||
| – w ciągu dnia (lub czuwania) | < 135 | < 85 |
| – w nocy (lub w czasie snu) | < 120 | < 70 |
| – średnia w ciągu doby | < 130 | < 80 |
Ryc. 2. Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach metodą ABPM.
Wśród osób z cukrzycą zaleca się wykonanie ABPM.
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze
Pierwszy cel terapeutyczny wartość ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg, niezależnie od wysokości ryzyka sercowo-naczyniowego i towarzyszących powikłań, a w razie dobrej tolerancji uzyskanego SBP drugi cel terapeutyczny SCT poniżej 130 mmHg (u większości pacjentów z NT), ale nie niżej niż 120 mm Hg. Jednocześnie docelowe rozkurczowe ciśnienie tętnicze obniżono do wartości poniżej 80 mmHg, zaznaczając że wartości 70–79 mm Hg powinny docelowo dotyczyć wszystkich pacjentów z NT, niezależnie od wieku i chorób współistniejących. Te niższe docelowe wartości BP przyjęto również u pacjentów z cukrzycą, po przebytym udarze czy z niewydolnością serca.
WYJĄTKI: U pacjentów w wieku podeszłym (> 65. rż.) zalecane docelowe BP wynosi mniej niż 140/80 mmHg i nie niżej niż 130/70 mmHg.
U pacjentów po 80. rż. zaleca się jeszcze ostrożniejsze obniżanie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 150 mm Hg.
U chorych z izolowanym NT skurczowym zaleca się obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 140 mmHg, a w razie dobrej tolerancji takich wartości BP u pacjentów do 65. rż. — poniżej 130 mmHg, ale nie mniej niż 120 mmHg. Z uwagi na niskie wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego i podeszły wiek u większości pacjentów z tym typem NT dążenie do osiągnięcie docelowego skurczowego ciśnienia tętniczego nie powinno wiązać się z obniżeniem rozkurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 65 mmHg.
Zaleca się osiągnięcie wartości BP poniżej 140/90 mm Hg w ciągu 3 miesięcy, a następnie, po podjęciu takiej decyzji, szybkie osiągnięcie ostatecznego celu terapeutycznego — wartości poniżej 130/80 mm Hg.
Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia w celu prewencji i leczenia nadciśnienia tętniczego
- Normalizacja masy ciała (BMI < 25 kg/m2)
- Zmiana nawyków dietetycznych
- zmniejszenie spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych)
- zwiększenie spożycia warzyw i owoców
- Ograniczenie spożycia soli kuchennej (< 5g/dobę)
- Zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej
- Zaprzestanie palenia tytoniu
- Ograniczenie spożycia alkoholu
- Utrzymanie lub zmniejszenie w przypadku nadwagi lub otyłości dobowej kaloryczności pokarmów
- Zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmów pochodzenia roślinnego (4–5 porcji, 300-400 g/dobę), bogatych w potas, np. pomidory (300 g/d.)*
- Unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych (nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol)
- Zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami, owocami, jarzynami i innymi produktami zawierającymi nienasycone kwasy tłuszczowe
* Rekomendacja nie dotyczy chorych z niewydolnością nerek lub zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii.
- Należy ograniczyć spożycie soli kuchennej ze zwyczajowych 9-12 g NaCl do < 5 g NaCl (2g Na)/dobę
- W tym celu zaleca się:
- zaprzestanie używania soli w trakcie przygotowywania posiłków w domu i dosalania potraw
- spożywanie posiłków z naturalnych, świeżych składników
- unikanie produktów konserwowanych związkami sodu
Ograniczenie spożycia alkoholu dotyczy zarówno częstości jak i ilości. Osobą deklarującym chęć spożywania alkoholu zaleca się aby stosowali się do poniższych zasad:
- u mężczyzn do 20-30 g dzienne czystego etanolu, ale nie więcej niż 140 g na tydzień (np. 2 kieliszki wina 5x/tydzień)
- u kobiet do 10-20 g dzienne czystego etanolu , ale nie więcej niż 80 g na tydzień (np. 1 kieliszek wina 5x/tydzień)
- uwaga: 10 g czystego etanolu zawiera się w 250 ml piwa, 125 ml wina i 25 g wódki
- Należy bezwzględnie unikać upijania się
- Należy wyznaczyć dni w tygodniu wolne od alkoholu
Wysiłek fizyczny jest bardzo ważną metodą zarówno prewencji jak i leczenia NT. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej u chorych z NT zaprezentowano poniżej.
- Systematyczne wykonywanie wysiłku o umiarkowanej intensywności przez 30 min, 5-7 dni w tygodniu
- Stopniowe zwiększanie czasu ćwiczeń fizycznych, do co najmniej 300 min./ tydzień
- Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych aerobowych (chodzenie, bieganie, pływanie) uzupełnionych ćwiczeniami oporowymi (np. przysiady), dostosowanych do wieku, współistniejących schorzeń i preferencji pacjenta
- Unikanie dużych wysiłków izometrycznych (dźwiganie dużych ciężarów)
Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym
5 głównych grup leków hipotensyjnych:
- diuretyki tiazydowe (zwiększają wydalanie wody i sodu z organizmu)
- beta-adrenolityki (zmniejszają częstość akcji serca)
- antagoniści wapnia (zmniejszają skurcz naczyń)
- inhibitory konwertazy angiotensyny (zmniejszają skurcz naczyń)
- leki blokujące receptor AT1 (sartany) (zmniejszają skurcz naczyń)
Podsumowując ten krótki przegląd najnowszych zaleceń PTNT 2019 należy stwierdzić, że celem leczenia normotensyjnego jest nie tylko obniżanie ciśnienia tętniczego i zmniejszanie ryzyka sercowo – naczyniowego lecz także unikanie działań niepożądanych wdrożonej terapii.
Autor: Stanisław Surma, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Łabuzek
Bibliografia
- Tykarski A., Filipiak KJ, Januszewicz A. i wsp. Wytyczne PTNT. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2019. Arterial Hypertens. 2019, vol. 23, 2, 41–90 DOI: 10.5603/AH.a2019.0008
- Williams B., Mancia G. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.
