Z badania prowadzonego przez prof. Marcina Wojnara w 2002 r. wynikało, że 1/5 pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego wykazywało zaburzenia depresyjne. Narzekali na dolegliwości somatyczne, problemy ze snem, gorsze samopoczucie, złe funkcjonowanie. Jak sytuacja wygląda obecnie, prawie dwie dekady później, gdy dodatkowo mierzymy się z silnym stresorem, jakim jest pandemia?
Problem się nasilił. Wyniki licznych badań, które poznałem jeszcze przed pandemią, wskazywały, że ok. 1/3 pacjentów zgłaszających do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej stanowią osoby z szerokim wachlarzem zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia pod postacią somatyczną. Choć konkretne rozpoznania są różne, wszystkie układają się w spektrum objawów depresyjno-lękowo-somatyzacyjnych. Myślę, że lekarze POZ też by potwierdzili, że taki pacjent skarży się zazwyczaj na kilka dolegliwości jednocześnie. Są to najczęściej: obniżenie nastroju, różne postacie lęku, spadek napędu życiowego, zaburzenia snu, paleta dolegliwości somatycznych, często bóle głowy, problemy gastryczne.
Ale w tej grupie są też pacjenci z czystą depresją. Dziś nie zastanawiamy się, czy pandemia zwiększy zachorowalność na depresję, tylko jak bardzo. Generalnie wzrasta w różnych populacjach poziom stresu, lęku, bezsenności, zaburzeń depresyjnych. Wzrasta też liczba pacjentów doświadczających pogorszenia objawów uprzednio istniejących. Mieli oni zatem wcześniej zdiagnozowaną chorobę, która była ustabilizowana pod wpływem prawidłowego leczenia, a teraz następuje jej pogorszenie. To jest jedna rzecz, na którą lekarze muszą być wyczuleni. Kolejna kwestia to zwrócenie uwagi na pacjentów, którzy mogą odczuwać i raportować lekarzom swoją depresje lub lęk jako objawy somatyczne.
Mówi się, że depresja to szerokie wrota do innych chorób. Do jakich i z czego to wynika?
Depresja prowadzi do szeregu różnych chorób, o czym wiadomo od bardzo dawna. Nawet w starych podręcznikach psychiatrii było napisane, że jeżeli u pacjenta występuje depresja, to częste jest współwystępowanie chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy, chorób reumatycznych, układu oddechowego. Dorobek naukowy ostatniej dekady przyniósł nam wiedzę o mechanizmach, które za to odpowiadają.
Podstawową zależnością jest występowanie stanu zapalnego w depresji. Polskie badania, prowadzone przez prof. Piotra Gałeckiego, też wiele wniosły do naszej wiedzy na ten temat. Okazało się, że w części postaci depresji obserwuje się obecność podprogowego, przewlekłego stanu zapalanego. Można obrazowo powiedzieć, że to reakcja zapalna, która się tli i powoduje aktywację układu immunologicznego, co stanowi podłoże do rozwoju schorzeń m.in. z autoagresji, chorób układu sercowo-naczyniowego itd. W ostatnich latach szeroko dyskutowana jest także teoria rozwoju depresji w związku z przesiąkliwym jelitem. Zaawansowane i ważne prace w tym kierunku prowadzi w Polsce prof. Hanna Karakuła-Juchnowicz.
Mówiąc o zdobyczach nauki, które rzucają nowe światło na wspólną patogenezę depresji i innych, idących z nią w parze chorób, nie należy zapominać o starych i dobrze poznanych mechanizmach. Mianowicie, jeżeli ktoś ma depresję, to jednocześnie odczuwa obniżenie napędu, nie widzi więc sensu w podejmowaniu różnych działań. Zdrowe odżywianie czy aktywność fizyczna pozostają w związku z tym poza możliwościami tej osoby, natomiast powstaje szerokie pole dla niezdrowych nawyków typu palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, zajadanie lęku. Tu mamy także niestosowanie się do zaleceń lekarza, jeżeli pacjent boryka się z inną chorobą, np. nadciśnieniem. Podsumowując, depresja to faktycznie biologiczne, ale też behawioralne szerokie wrota dla licznych chorób.
Zatem jeżeli leczymy depresję, to jest szansa, że nie dojdzie do powikłań w postaci wspomnianych wcześniej chorób narządowych?
Tak. Jeżeli leczymy depresję skutecznie, to zmniejszamy subkliniczny stan zapalny leżący u jej podłoża. To przekłada się także na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Trzeba pamiętać o tym, że jeżeli u pacjenta współistnieje choroba serca i depresja, wiąże się to z większą śmiertelnością, większym ryzykiem ciężkich powikłań, np. zawału serca. Ta zależność działa w obie strony: depresja jest czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a jeżeli ktoś ma choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycę itd., są one czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji. To sprzężenie zwrotne, wzajemnie się nakręcające. Zresztą np. wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 r. mówiły o tym, że każdy pacjent po zawale serca powinien być przebadany przesiewowo przy użyciu kwestionariuszem PHQ2 w kierunku depresji. Ktoś zapyta: dlaczego kardiolodzy zalecają skrining w kierunku zaburzeń psychicznych? Odpowiedź jest prosta: bo wykrycie w porę zaburzeń depresyjnych i ich skuteczne leczenie to szansa na zmniejszenie ryzyka kolejnego zawału.
Jak leczyć depresję u pacjentów kardiologicznych? Które z selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) są uważane za najbezpieczniejsze w tej grupie chorych?
Lekiem wskazywanym w przewodnikach farmakoterapii jest sertralina, bezpieczna dla pacjentów kardiologicznych. To zalecenie jest oparte m.in. na wynikach badania SADHEART, które wykazało bezpieczeństwo tego leku u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Sertralina nie wpływała na frakcję wyrzutową serca. W grupie pacjentów, u których stosowano SSRI, odnotowano także mniej powikłań w postaci zawałów i udarów, niż w grupie kontrolnej, gdzie leczenia przeciwdepresyjnego nie wdrożono.
Sertralina to lek, który z jednej strony pozwala pacjentowi na nabranie dystansu, wycisza negatywne emocje. Z drugiej strony pacjenci, którzy biorą ten lek lub są przestawiani z escitalopramu na sertralinę, deklarują poprawę nastroju, są weselsi, bardziej optymistyczni. Zgłaszają także poprawę w zmniejszeniu nasilenia lęku. To dość unikatowa kombinacja efektów działania, która łączy się z bezpieczeństwem kardiologicznym sertraliny. To sprawia, że jest to lek użyteczny dla osób starszych, ale także dla młodych, aktywnych zawodowo i społecznie.
A co z pacjentami, u których depresja idzie w parze z cukrzycą? Czy sertralina to także dobry wybór w tej grupie chorych?
Szacuje się, że depresja dotyczy ok. 10-30 proc. chorych na cukrzycę. To co najmniej 2 razy więcej niż rozpowszechnienie depresji u osób, które cukrzycy nie mają. Związek jest zatem bezsporny. Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to systematyczny przegląd, opublikowany przez duńskich autorów Roopana i Larsena, wskazuje jednoznacznie, że w przypadku współistnienia objawów depresji i cukrzycy powinny być stosowane leki z grupy SSRI. Autorzy oparli ten wniosek przede wszystkim na badaniach z zastosowaniem sertraliny.
Z naszej rozmowy wynika, że wielu pacjentów z depresją trafi z powodu innych chorób np. do kardiologa, diabetologa czy reumatologa. Na jakie objawy, które mogą zwiastować lub maskować zaburzenia depresyjne, powinni być wyczuleni ci lekarze?
To prawda, zachowanie, nazwijmy to, czujności psychiatrycznej, jest bardzo ważne. Bo gdy pacjent trafia np. do kardiologa, to będzie się on koncentrował na tym, co wchodzi w zakres jego dyscypliny. Na pacjenta warto spojrzeć holistycznie i pragmatycznie. Jeżeli dostrzeżemy objawy depresji czy lęku, należy reagować — pogłębić wywiad, zadać dodatkowe pytania o nastrój, motywację, jakość snu. Warto to zrobić, ponieważ diagnozując u pacjenta depresję i lecząc ją, zwiększamy szansę na lepszą współpracę w zakresie leczenia choroby, z którą się do nas zgłosił, np. serca.
Sygnałem, że u pacjenta może być obecna komponenta depresyjna czy lękowa, są też częste ponowne konsultacje. Gdy zlecane leki nie przynoszą oczekiwanej poprawy, pacjent skarży się na gorsze samopoczucie, niezrozumiałe dolegliwości, warto zadać sobie pytanie, czy przyczyna nie leży w psychice? Trudnością opisywaną przy tego typu problemach jest różnicowanie, bo część objawów depresyjnych pokrywa się z objawami somatycznymi. Kluczem do uzyskania odpowiedzi jest dopytanie pacjenta, z czego — jego zdaniem — wynikają dolegliwości, kiedy się pojawiają. Podstawowe objawy depresyjne, czyli poczuciu smutku, brak motywacji do działania, poczucie braku sensu, to ważne sygnały alarmowe.
W którym momencie kardiolog czy diabetolog powinien wysłać pacjenta do psychiatry?
Zalecenia mówią, że konsultacja psychiatryczna jest potrzebna, gdy pacjent ma myśli samobójcze, nadużywa alkoholu albo substancji psychoaktywnych, jeżeli lekarz podejrzewa ryzyko choroby dwubiegunowej (czyli oprócz depresji występują epizody manii lub hipomanii), jeśli zlecone leczenie depresji przebiega w sposób nietypowy i nieoczekiwany.
Zaczęłam od pandemii i chciałabym do niej nawiązać także w ostatnim pytaniu: jak w minionym roku wyglądało stosowanie się pacjentów z depresją, zaburzeniami lękowymi do zaleceń lekarzy?
Jeszcze za wcześnie na podsumowania. Co jednak ważne, leki z grupy SSRI są znane nie od dziś, bezpieczne, cieszące się zaufaniem zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Co więcej, niedawno czytałem doniesienie Nicolasa Hoertela i współautorów, opublikowane w „Molecular Psychiatry”, że pacjenci, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, mieli mniejsze ryzyko intubacji i śmierci w przebiegu hospitalizacji z powodu COVID-19 niż osoby, które nie stosowały leków z tej grupy. Z pewnością dokładne mechanizmy tego zjawiska będą jeszcze wyjaśniane, ale prawdopodobnie znowu zahaczamy tu o wpływ leków przeciwdepresyjnych na mechanizmy zapalne.
Dr n. med. Sławomir Murawiec
Specjalista psychiatra i psychoterapeuta, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i rzecznik prasowy PTP oraz redaktor naczelny kwartalnika „Psychiatria”
Źródło: Puls Medycyny
