Kiedyś celem leczenia cukrzycy było jedynie przedłużenie życia pacjenta, dzisiaj jest nim długie życie bez powikłań mikro i makronaczyniowych. O tym, w jaki sposób nowe grupy leków oraz aktualne zalecenia kliniczne pozwalają ten cel osiągnąć rozmawiamy z prof. Dorotą Zozulińską-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Celem leczenia cukrzycy jest uniknięcie powikłań naczyniowych, jednak u zdecydowanej większości pacjentów te powikłania się pojawiają. Czy to znak, że ciągle jeszcze choroba wygrywa z medycyną?
Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Nie zgodzę się ze stwierdzeniem, że pacjent z cukrzycą jest skazany na powikłania. Przytaczane w literaturze statystyki, że np. po 10 latach trwania cukrzycy typu 1 wszyscy chorzy mają już objawy retinopatii dotyczą czasów, kiedy nie dysponowaliśmy narzędziami, którymi dysponujemy obecnie.
Rewolucja w leczeniu cukrzycy nastąpiła po 1993 roku, kiedy pojawiły się wyniki badań potwierdzających skuteczność intensywnej insulinoterapii. Zmieniła się filozofia podawania insuliny, upowszechniły się glukometry, chwilę później pojawiły się pompy insulinowe. I to zdało egzamin. Mam pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 od dziesięcioleci, którzy nie mają żadnych powikłań. Z jeszcze większą nadzieją patrzę na przyszłość tych, którzy z cukrzycą zmagają się od niedawna. Dzięki systemom do ciągłego monitorowania glikemii, pacjenci nawet przez ponad 90% czasu mogą utrzymywać normoglikemię. Zatem ci, którzy zaczęli chorować w dobie zaawansowanych technologii, tym bardziej mają szansę na długie życie z cukrzycą bez powikłań.
Czy podobnie optymistycznie wygląda sytuacja pacjentów z cukrzycą typu 2.?
Cukrzyca typu 2. niejako z definicji współistnieje z innymi przypadłościami – insulinoopornością, otyłością brzuszną, nadciśnieniem i dyslipidemią. To są czynniki, które niezależnie od cukrzycy powodują zmiany strukturalne i funkcjonalne w naczyniach krwionośnych i nerwach, prowadzące do rozwoju powikłań. To jest jednak zupełnie inna sytuacja niż klasyczna cukrzycy typu 1.
Skoro pacjent z cukrzycą typu2 z racji częstych chorób współistniejących jest niejako „trudniejszym przypadkiem”, to jak należy podejść do jego leczenia? Co jest w tym przypadku celem terapii cukrzycy?
Cel dalekosiężny dla każdego pacjenta z cukrzycą to po prostu długie życie. Chorego należy tak wprowadzić w tryby terapii, czyli wyedukować, żeby miał umiejętności samoleczenia. W tej chorobie to pacjent jest w centrum, to on podejmuje szereg decyzji terapeutycznych.
Przygotowany do leczenia pacjent potrafi radzić sobie z cukrzycą na co dzień i potrafi osiągać cele krótkoterminowe, czyli rekomendowane wartości glikemii, lipidów i ciśnienia tętniczego.
To wszystko się zazębia, bo jeśli pacjent osiąga cele krótkoterminowe, to minimalizuje ryzyko rozwoju powikłań, ryzyko kalectwa z powodu cukrzycy, czyli de facto zapewnia sobie dłuższe życie z chorobą.
Aby osiągać cele krótkoterminowe, jak i ten dalekosiężny, fundamentem są wspomniana wiedza i umiejętności, ale także motywacja do leczenia oraz odpowiednia farmakoterapia. Wyzwaniem dla zespołu opiekującego się pacjentem jest zabezpieczenie tych trzech kluczowych elementów.
W leczeniu cukrzycy typu 2 konieczna jest synchronizacja zaleceń behawioralnych z farmakoterapią. Aby osiągnąć sukces, poza odpowiednią wiedzą pacjenta i dobrym ustawieniem leczenia przez specjalistę, konieczna jest wewnętrzna motywacja do leczenia.
W temacie leczenia cukrzycy typu 2 coraz częściej mówi się nie tylko o glikemii, ale o ryzyku sercowo-naczyniowym. Czy słusznie?
Słusznie, bo choroby układu krążenia to najczęstsza przyczyna zgonu pacjentów z cukrzycą. Stąd potrzeba szerszego spojrzenia na tę chorobę, nie tylko przez pryzmat cukru we krwi.
Do roku 2015 w zaleceniach klinicznych faktycznie skupialiśmy się na glikemiach. Leczenie miało zapewnić prawidłowe wartości glikemii, jeśli pacjent osiągał je wyłącznie dzięki zmianie stylu życia, wówczas nie wprowadzano farmakoterapii. Po roku 2015 pojawiło się zalecenie, by niezależnie od tego, na jakim etapie rozpozna się cukrzycę typu 2, leczyć ją nie tylko behawioralnie, ale i metforminą.
W zaleceniach z lat 2018/2019 stworzono nowy paradygmat w leczeniu cukrzycy typu 2. Niezależnie od tego, jaka jest glikemia, jeśli pacjent z cukrzycą ma choroby sercowo-naczyniowe, jest w grupie wysokiego ryzyka tych chorób, ma niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek, to powinien być leczony farmakologicznie. Na tym etapie, poza metforminą, mamy wskazane dwie grupy leków: flozyny i analogi GLP-1.
Co wiemy o wpływie nowych grup leków na ryzyko sercowo-naczyniowe?
Korzyści w ochronie przed chorobami układu krążenia wykazano przede wszystkim w kontekście trzech analogów GLP-1 (liraglutydu, dulaglutyd i semaglutyd). Powinny być one lekami z wyboru u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi o podłożu miażdżycowym. W przypadku przewlekłej choroby nerek występującej u pacjenta z cukrzycą można zastosować analogi GLP-1 lub flozyny, natomiast w niewydolności serca jest wyraźne wskazanie na stosowanie flozyn. Korzystne działanie tych grup leków na prewencję powikłań cukrzycowych zostało potwierdzone w kilku niezależnych badaniach klinicznych.
Stąd w zaleceniach PTD rekomendowany jest schemat terapii: metformina + analog GLP-1 lub metformina + flozyny, w zależności od tego, na jakie powikłania pacjent jest najbardziej narażony.
Czy nowoczesne leki stosuje się wyłącznie u pacjentów z już zdiagnozowaną cukrzycą, czy także na etapie np. stanu przedcukrzycowego?
Zgodnie z nowym paradygmatem leczenia, patrzymy nie tylko na glikemię pacjenta, ale szerzej na jego stan zdrowia. Jeśli zaburzenia glukozy zostaną rozpoznane na bardzo wczesnym etapie, to celem jest „ucieczka” od cukrzycy. Aby uniknąć choroby, a przynajmniej odsunąć ją w czasie, konieczne są zmiany behawioralne (aktywność fizyczna, zdrowa dieta) oraz farmakoterapia. Jeśli podwyższona glukoza jest jedynym problemem, stosuje się metforminę, jeśli natomiast współistnieje ona z ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z przewlekłą chorobą nerek, wówczas stosujemy leki z nowych grup terapeutycznych. W ten sposób nie tylko zabezpieczamy glikemię na bardzo wczesnym etapie rozwoju cukrzycy, ale już wtedy przeciwdziałamy powikłaniom.
Czy na powikłania sercowo-naczyniowe w podobnym stopniu narażeni są pacjenci z cukrzycą typu 1?
Dane wyraźnie wskazują, że śmiertelność z powodu chorób układu krążenia u pacjentów z cukrzycą typu 1 jest wyraźnie wyższa w porównaniu z populacją rówieśników bez cukrzycy w odpowiednich przedziałach wiekowych. Uśredniając to ryzyko jest 10-krotnie, a w niektórych grupach nawet 30-krotnie wyższe. Szczególnie duże jest u młodych kobiet z cukrzyca typu 1.
Przy czym trzeba zaznaczyć, że statystyki te obejmują pacjentów z długą historią choroby, którzy zachorowali w czasach, kiedy możliwości leczenia były znacznie słabsze. Za pozytywny można natomiast uznać fakt, że jeśli patrzymy na dane jedynie z ostatniej dekady, to liczba przedwczesnych zgonów z powodów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 1 spada. W cukrzycy typu 2 natomiast cały czas utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie.
Z czego wynika zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 1?
Pacjenci z cukrzycą typu 1 nie są jednorodną grupą. Często ich problemem jest otyłość, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów co zwiększa ryzyko miażdżycy. Ale nie wynika ono z cukrzycy, co z tych dodatkowych uwarunkowań. Jeśli natomiast pacjent jest szczupły, nawet nie idealnie, ale w miarę przyzwoicie wyrównany, jeśli zdrowo się odżywia, nie pali papierosów i wykorzystuje cudowne narzędzie, jakim jest aktywność fizyczna, to ma wszelkie przesłanki, by uniknąć chorób układu krążenia.
Czy ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 1 można w jakiś sposób minimalizować poprzez farmakoterapię?
Tak, w leczeniu cukrzycy typu 1 także nastąpiły zmiany, choć oczywiście lekiem podstawowym jest insulina. Ale obecnie zalecenia kliniczne i wskazania rejestracyjne umożliwiają łączenie insuliny z lekami doustnymi: z metforminą, z dapaligloflozyną. U osób otyłych można zalecić także zarejestrowane do leczenia otyłości podawane w iniekcji analogi GLP-1. Te dodatkowe leki nie oddziaływają bezpośrednio na poziom cukru we krwi, ale zmniejszają insulinooporność oraz ułatwiają redukcję masy ciała i w ten sposób, pośrednio, minimalizują ryzyko chorób serca.
Oczywiście pacjentów z cukrzycą typu 1 obowiązuję także zalecenia ogólne dotyczące stosowania statyn przy zaburzeniach lipidowych, leków hipotensyjnych czy w prewencji wtórnej kwasu acetylosalicylowego.
Czy istnieje coś takiego, jak predyspozycja do rozwoju powikłań? Bo w końcu nie wynikają one wyłącznie z glikemii…
Rozwój powikłań to nadal swego rodzaju zagadka. Mamy pacjentów, którzy przez lata mają względnie dobrze wyrównaną cukrzycę, a mimo tego mają zaawansowane powikłania. Spotykamy też takich, którzy teoretycznie powinni mieć powikłania (bo od lat mają znacząco podwyższoną hemoglobinę glikowaną), a powikłań nie rozwijają.
W rozwoju powikłań ważną rolę odgrywają geny – są pacjenci, którzy mają w sobie „coś” co ich chroni przed toksycznym działaniem nadmiaru cukru we krwi, ale są też tacy, u których nawet nieznacznie podwyższona glikemia już uszkadza naczynia krwionośne.
Nigdy nie wiadomo, w której grupie jest pacjent. Wiadomo natomiast – i to jest bardzo pozytywne – że wszystkich pacjentów z długim stażem cukrzycy i pozostających w dobrym zdrowiu cechuje ponadprzeciętna ruchliwość. I wcale nie chodzi tutaj o wyczynowe uprawianie sportu, raczej o taką wrodzoną potrzebę codziennej aktywności. Poza aktywnością, przepis na brak powikłań obejmuje także: unikanie palenia papierosów, utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz zdrową dietę. Dlatego bardzo zachęcam wszystkich moich pacjentów, by uzależnili się od aktywności. Bo jak się zacznie, to potem naprawdę do tego ciągnie. A sport to takie uzależnienie, któremu warto ulec.
Jak Pani motywuje pacjentów do leczenia?
Na moich pacjentów pozytywnie działa fakt, że uprawiam kolarstwo górskie. Wsiadłam na rower nie tylko dla siebie, ale i po to, żeby ich zachęcać do regularnej aktywności fizycznej. I wielu przyznaje, że jeździ, bo ja jeżdżę. To mnie bardzo cieszy, że ten przykład tak skutecznie działa.
Artykuł powstał w ramach kampanii “Od glikemii do zdrowia”
Partnerzy: Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
