Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek (PChN) na świecie. Cukrzycowa choroba nerek wpływa negatywnie na jakość życia, prowadzi do rozwoju dalszych powikłań – przede wszystkim ze strony serca i naczyń krwionośnych, może prowadzić do tzw. schyłkowej niewydolności nerek i konieczności zastąpienia ich funkcji za pomocą dializoterapii, a także przyczynia się do zwiększonej śmiertelności. Około 25-30% pacjentów z cukrzycą rozwija chorobę nerek, z czego większość nie zdaje sobie sprawy – nerki nie bolą, a objawy często pojawiają się dopiero gdy pozostaje nam jedynie 20% funkcji tych narządów.
Czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby nerek są:
• cukrzycowa choroba nerek w rodzinie,
• stale podwyższone stężenie glukozy we krwi,
• otyłość,
• palenie tytoniu,
• wysokie wartości ciśnienia tętniczego,
• wysokie wartości cholesterolu,
• związane z cukrzycą problemy ze wzrokiem (retinopatia cukrzycowa) lub uszkodzenie nerwów (neuropatia cukrzycowa).
Na niektóre z tych czynników oczywiście nie mamy wpływu, inne jednak można modyfikować poprzez swoje działania. Aby wcześnie rozpoznać uszkodzenie nerek związane z cukrzycą niezbędna jest coroczna ocena albuminurii (wydalania białka jakim jest albumina z moczem) – przynajmniej po 5 latach od rozpoznania cukrzycy typu 1 i w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2.
Dbając o nerki należy pamiętać o następujących elementach – algorytm NERKI:
• N – nawodnienie – potoczna wiedza, która każe wypijać min. 2 l wody, aby zadbać o nerki jest niestety mitem. Nie istnieją badania, które pokazywałyby, iż przyjmowanie dużej ilości płynów spowalnia postęp cukrzycowej choroby nerek. W pewnych sytuacjach może to być działanie szkodliwe – gdy doszło już do uszkodzenia nerek i nie są one w stanie wydalić takiej ilości płynu. Pijmy zgodnie z naszym pragnieniem, zalecenia te nie dotyczą oczywiście osób gorączkujących czy mających biegunkę.
• E – eGFR – parametr wyliczany ze stężenia kreatyniny mówiący o funkcji nerek – oszacowana jest ich tzw. zdolność filtracyjna. Wartością mówiącą o występowaniu przewlekłej choroby nerek jest poziom poniżej 60 ml/min.
• R – redukcja soli – zmniejszenie ilości spożywanego sodu poniżej 2 g/dobę poprawia m.in. kontrolę ciśnienia tętniczego. Tak naprawdę z uwagi na dużą zawartość sodu w większości produktów spożywczych ważne jest unikanie dosalania potraw (można zastąpić sól świeżymi ziołami lub solą potasową). Należy pamiętać, iż smak zmienia się po 10-14 dniach i po tym czasie przyzwyczaimy się do mniejszej ilości soli w diecie.
• K – kontrola albuminurii – proste badanie moczu, które należy wykonywać raz w roku. Jest to istotne, ponieważ pacjenci z podwyższonym stężeniem albuminy w moczu wymagają częstszej kontroli i tzw. leczenia działającego ochronnie na nerki (nefroprotekcyjnego), do którego zaliczają się leki z tzw. grupy ACE-inhibitorów lub AT1-blokerów (sartanów).
• I – innowacja – największym „odkryciem” w nefrologii są tzw. inhibitory SGLT-2 czyli flozyny. Są to leki, które znacząco spowalniają postęp choroby nerek – przykładowy pacjent ze stwierdzoną chorobą nerek (albuminuria i niski eGFR), ze „standardowym” postępem choroby rozpocznie dializy po 5 latach, przy optymalnym dotychczasowym leczeniu wydłużamy ten czas o 5 lat, a przy zastosowaniu flozyny o kolejne 15, łącznie zyskując dodatkowych 20 lat!!!
Flozyny
Są to doustne leki, które powodują utratę glukozy z moczem. Ich mechanizm działania jest jednak znacznie bardziej złożony i leki te nie tylko obniżają glikemię. Flozyny mają udowodnione działanie zmniejszające śmiertelność całkowitą, redukują liczbę powikłań sercowo-naczyniowych, a także działają ochronnie na nerki (nie tylko spowalniają postęp PChN, ale także zapobiegają epizodom ostrego uszkodzenia nerek), co udowodniono w wielu badaniach (co ciekawe działają w ten sposób także u osób bez cukrzycy). Są to leki bezpieczne, liczba powikłań jest porównywalna do placebo. Nie należy obawiać się zwiększonej liczby zakażeń układu moczowego (np. zapalenia pęcherza), jedynym działaniem niepożądanym cukromoczu mogą być infekcje grzybicze zewnętrznych narządów intymnych wymagające jedynie leczenia miejscowego.
O czym należy pamiętać przy stosowaniu flozyn?
• możesz zauważyć zwiększoną diurezę – monitoruj masę ciała,
• możesz zauważyć spadek wartości ciśnienia tętniczego – monitoruj,
• przestrzegaj reguły „chorobowego” – odstaw lek, jeśli gorączkujesz, masz biegunkę, wymiotujesz,
• zgłoś lekarzowi, jeżeli odczuwasz pieczenie okolic intymnych.
Wyjątkowo rzadko występującym powikłaniem może być kwasica ketonowa (opisywana głównie u osób leczonych insuliną, pacjentów z cukrzycą typu 1, LADA). Przy objawach takich jak nudności, wymioty, bóle brzucha, utrata apetytu, nasilone osłabienie i zmęczenie należy zastosować algorytm OPANUJ:
• Odstaw SGLT-2
• Podaj insulinę
• Apetyt – zjedz kromkę chleba, banana
• Nawodnij się
• Upewnij się co do stanu – sprawdź ketony w moczu
• Jedź do lekarza – w razie ketonurii lub objawów
Analogi GLP-1
Leki te zwiększają wydzielanie insuliny po posiłku oraz hamują opróżnianie żołądka (tu niekorzystnym działaniem niepożądanym są nudności, a czasem wymioty). Stosowane są w zastrzykach (dostępny jeden preparat doustny), codziennie lub raz w tygodniu. Wpływają znacząco na redukcję masy ciała oraz działają ochronnie na serce. W chwili obecnej wydaje się, że leki te mogą mieć działanie ochronne na nerki – u niektórych pacjentów zmniejszają albuminurię – mogą być wskazane u osób, które nie mogą przyjmować flozyn lub w terapii łączonej flozyna + analog GLP-1. Leczeniem nefroprotekcyjnym pierwszego rzutu pozostają jednak flozyny.
Dr hab. n. med. Alicja Rydzewska-Rosołowska
II Klinika Nefrologii z Oddziałem Leczenia Nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii UMB
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
