- Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich opublikowało polskie wytyczne w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki
- Doprecyzowują zasady stosowania poszczególnych narzędzi, które w Polsce są do dyspozycji w oparciu o program lekowy – wyjaśnia płk. prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dz. okulistyki
- Program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki jest dobrze finansowany, ale i w tym zakresie – jak uważa konsultant krajowy – będzie wymagał modyfikacji
- – Mamy narzędzie w postaci programu, mamy wytyczne, wiemy jak dobrze leczyć. Teraz musimy popracować nad rozwiązaniami teleinformatycznymi w diagnostyce, które pozwolą na wczesny nabór pacjentów do leczenia – podkreśla prof. Marek Rękas
Polskie wytyczne w leczeniu DME
W ciągu ostatnich 10 lat liczba chorych na cukrzycę w Polsce wzrosła z około 2 mln do blisko 3 mln. Jednym z najczęstszych powikłań u tych osób jest retinopatia, czyli choroba spowodowana uszkodzeniem naczyń krwionośnych siatkówki oka na skutek utrzymywania się podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Nieleczona prowadzi do znacznego upośledzenia widzenia.
Najczęstszą przyczyną zaburzeń widzenia u osób z retinopatią cukrzycową jest powodowany przez nią cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema – DME). W Polsce może dotyczyć kilkunastu procent chorych na cukrzycę. Co istotne, wśród chorych z DME ok. 40 proc ma mniej niż 45 lat. Szacuje się, że do roku 2030 DME wystąpi nawet u ok. 200 tys. osób w Polsce.
Ukazały się pierwsze polskie wytyczne leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Zostały opracowane przez ekspertów Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich.
– Wytyczne porządkują leczenie, wskazując jednocześnie najistotniejsze jego kierunki, oparte o wiedzę i doświadczenie polskich ośrodków oraz aktualne wyniki badań naukowych i doniesienia literaturowe z całego świata. Doprecyzowują zarazem zasady stosowania poszczególnych narzędzi, które w Polsce są do dyspozycji w oparciu o program lekowy – akcentuje płk. prof. Marek Rękas, kierownik Kliniki Okulistyki w Wojskowym Instytucie Medycznym – Państwowym Instytucie Badawczym, konsultant krajowy w dz. okulistyki.
Jedną z istotnych kwestii omówionych w wytycznych są relacje między leczeniem cukrzycowego obrzęku plamki przy zastosowaniu leków z grypy anty-VEGF a laseroterapią.
O ile laseroterapia jeszcze kilka lat temu była standardem w leczeniu DME, o tyle obecnie jest wskazywana przez wytyczne w ograniczonym zakresie, z zaleceniem stosowania, gdy nie doszło do zajęcia dołka w przebiegu cukrzycowego obrzęku plamki.
Odpowiedni dobór leków
Natomiast przy zajęciu dołka zalecane jest rozpoczynanie leczenia od podania leków z grupy anty-VEGF oraz steroidów. W pierwszej linii leczenia cukrzycowego obrzęku plamki należy podać bewacizumab. Lek jest stosowany poza wskazaniami, jako seria iniekcji do gałki ocznej. – Wiemy z doświadczenia klinicznego, że jest on skuteczny u ok. 50 proc. pacjentów – mówi prof. Marek Rękas.
Gdy terapia nie przynosi efektów należy wdrożyć drugą linię leczenia, w której podaje się inne leki z grupy anty-VEGF, jak i steroidy. Stosowane są leki oryginalne: deksametazon (glikokortysteroid), ranibizumab, aflibercept. W trzeciej linii, jeżeli nie został wcześniej wybrany, podawany jest steroid.
– Wytyczne porządkują relacje między tymi lekami. Lekarze stosując wytyczne mogą odpowiednio dobierać leki. Na przykład wiemy, że u pacjenta po udarze, zawale czy z powikłaniami ogólnoustrojowymi istnieją przeciwwskazania do stosowania leków z grupy anty-VEGF. W takim przypadku częściej sięgamy po leczenie deksametazonem podawanym w postaci implantu do gałki ocznej – tłumaczy profesor.
Prowadzenie terapii lekami z grupy anty-VEGF wymaga od pacjenta poddania się rygorowi systematyczności. Starsza generacja leków, do których należą bewacyzumab, czy ranibizumab, wymaga podań co miesiąc. Obecnie pojawia się tendencja do stosowania najnowocześniejszych leków, które pozwalają wydłużać odstępy między podaniami. Do tej grupy należy deksametazon, a także aflibercept. Np. deksametazon może być podawany co 4 miesiące.
Wytyczne w tym zakresie wskazują na możliwość rozpatrzenia wspólnie z pacjentem zasadności stosowania konkretnego leku. Rzadsze podania leku przekładają się na komfort pacjenta, ułatwiają też organizację pracy w klinikach, w których odbywają się już tysiące podań leków w ramach funkcjonującego programu.
Novum – na które również wskazuje konsultant krajowy – jest to, że wytyczne zwracają szczególną uwagę na biomarkery w badaniu optycznej koherentnej tomografii (OCT), pozwalające doprecyzować jaki lek powinien być zastosowany w drugiej linii leczenia u danego pacjenta.
– Do tych biomarkerów należą takie objawy jak duże cysty śródsiatkówkowe powyżej 250 mikrometrów, płyn podsiatkówkowy, czy obecność obiektów hiperefleksyjnych, czy dezorganizacja struktury siatkówki. Tu wytyczne dają jasną wskazówkę, że oparty o biomarkery wybór leku daje możliwość zwiększenia skuteczności leczenia – zaznacza prof. Marek Rękas.
Program leczenia DME będzie rozwijany
Polskie wytyczne dotyczące leczenia okazały się wartościowe i aktualne do tego stopnia, że ich wydaniem, po przetłumaczeniu, są zainteresowani lekarze z innych krajów. – Takie mamy sygnały. Nie spodziewaliśmy się takiego zainteresowania, cieszymy się, tym bardziej, że są to pierwsze polskie wytyczne leczenia DME, chętnie je udostępnimy – mówi konsultant krajowy.
Autorami wytycznych są eksperci, lekarze specjaliści tworzący jednocześnie zespół koordynujący w programie leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Wytyczne, mają walor uniwersalny, ale stanowią też w polskich warunkach rekomendację doprecyzowującą wykorzystania narzędzi dostępnych w programie lekowym i są z nim w pełni zgodne.
– Oczywiście lekarz prowadzący pacjenta musi się nauczyć zasad programu, ale z drugiej strony wytyczne dają mu jeszcze większą niż dotąd możliwość zastosowania poszczególnych leków, gdyż szczegółowo opisują wskazania – mówi prof. Marek Rękas.
Podkreśla, że jednym z celów opracowania wytycznych było też zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta: – Odniesienie się do nich pozwoli na uzyskanie takiej samej jakości leczenia we wszystkich ośrodkach realizujących program lekowy leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Tę jakość i standardy będziemy chcieli opisać w poszczególnych ośrodkach, opierając się na tych właśnie wytycznych.
Jak mówi konsultant krajowy w dz. okulistyki, program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki będzie stale rozwiany. Można założyć, że będą w nim pojawiały się kolejne leki, pozwalające na dłuższy niż dotąd okres odstępu między podaniami.
Program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki jest dobrze finansowany, ale i w tym zakresie – jak uważa prof. Marek Rękas – będzie wymagał modyfikacji. – W tej chwili ośrodek leczący otrzymuje finansowanie za iniekcje, czyli za liczbę podań leku. Skoro wchodzą nowe leki, które pozwalają utrzymać skuteczność leczenia przy mniejszej liczbie podań, to proponujemy utrwalenie tej tendencji poprzez wzmocnienie finansowania w ryczałcie – zaznacza profesor.
I dodaje: – Chodzi o uzyskanie takiego efektu, by podawanie iniekcji w programie leczenia DME odbywało się w optymalnym odstępie dla pacjenta i było dla niego jak najmniej uciążliwe, a z drugiej strony, by ośrodki okulistyczne nie były obciążane nadmierną ilością wizyt, bo są to zarazem kliniki realizujące program leczenia AMD, będący głównym programem populacyjnym w okulistyce.
Potrzebne zmiany w diagnostyce. Tak może zniknąć ślepota z powodu cukrzycy
Jak wskazuje konsultant krajowy, dla wyników programu leczenia cukrzycowego obrzęku plamki i rekrutacji do niego, tak by chorzy otrzymywali w porę pomoc, istotne znaczenie ma profilaktyka i przeprowadzane w jej ramach badania diagnostyczne.
– Mamy narzędzie w postaci programu, mamy wytyczne, wiemy jak dobrze leczyć. Natomiast teraz musimy popracować nad rozwiązaniami teleinformatycznymi w diagnostyce, które pozwolą na wczesny nabór pacjentów do leczenia – podkreśla prof. Marek Rękas.
Takie rozwiązane, oparte o grant naukowy, jest testowane na Lubelszczyźnie przez prof. Roberta Rejdaka, kierownika Katedry i Kliniki Okulistyki Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Badania profilaktyczne są prowadzone w POZ, do których dociera „okobus” wyposażony w aparaty do fotografii dna oka i OCT plamki.
Zdjęcia są analizowane przez sztuczną inteligencję pod kątem zmian, które mogą świadczyć o DME. Jeśli pojawia się informacja o podejrzeniu cukrzycowego obrzęku plamki, u pacjenta wykonywane jest dodatkowo OCT, a jego obraz przesyłany teleinformatycznie do ośrodka okulistycznego w celu konsultacji. W razie potwierdzenia rozpoznania pacjent trafia do leczenia w ramach programu lekowego.
– Sądzimy, że takie rozwiązanie można by upowszechnić w całym kraju. Do samego przeprowadzania badań na miejscu nie są potrzebni lekarze, mogą je realizować technicy. Potrzebne jest jednak dodatkowe finansowanie – zaznacza prof. Marek Rękas.
Można też rozważyć – na co wskazują eksperci SCOP – przyjęcie rozwiązania bazującego na opiece koordynowanej lekarza POZ nad pacjentami z cukrzycą. Wymagałoby to wprowadzenia finansowanego przez NFZ świadczenia pozwalającego na zlecanie przez lekarza rodzinnego zdjęć siatkówki i uzyskanie szybkiej konsultacji badań OCT u okulisty. – Deklaruję, że wtedy jako okuliści zorganizujemy w każdym regionie grupę specjalistów przeglądających zdjęcia nadesłane przez lekarzy rodzinnych – mówi konsultant krajowy.
Wczesna diagnostyka jest niezwykle ważna dla naboru do programu lekowego. Cukrzycowy obrzęk plamki może bowiem dotyczyć nawet cukrzycy, która nie dała, jeszcze wyraźnych objawów.
– Gdyby pacjenci z DME trafiali wcześniej do leczenia, byłoby ono łatwiejsze (mniejsza liczba iniekcji leku) i tańsze. Wcześnie stwierdzony obrzęk plamki jest praktycznie całkowicie wyleczalny. Jeśli pacjent trafia późno i obecne są już biomarkery wskazujące na proces zaawansowany, odwracalność choroby jest mniejsza – wyjaśnia prof. Marek Rękas.
Podsumowuje: – Mamy bardzo dobre narzędzie leczenia DME w postaci programu, który trwa od lipca 2021 r. Jeśli jego racjonalne finansowanie zostanie utrzymane i wprowadzimy świadczenie diagnostyczne wsparte narzędziami teleinformatycznymi, to docelowo będziemy mogli spodziewać się populacyjnego sukcesu. Doświadczenia angielskie pokazują, że po wprowadzeniu leków z grupy anty-VEGF w ciągu 4 lat zniknęła ślepota z powodów cukrzycowych. W Polsce też mamy takie szanse.
Źródło: www.rynekzdrowia.pl
