Retinopatia – wyzwanie dla pacjenta i dla lekarza
O możliwościach leczenia retinopatii cukrzycowej, przyczynach rozwoju tego powikłania oraz o zgubnych przyzwyczajeniach pacjentów, które prowadzą do zaawansowanych zmian w oczach rozmawiamy z dr n. med. Agnieszką Nowosielską, ekspertem w zakresie chorób siatkówki.
Pani doktor, jak z Pani punktu widzenia wygląda statystyczny diabetyk? Jak długo choruje, zanim do Pani trafi, jak jest wyedukowany, zaangażowany w leczenie cukrzycy?
Agnieszka Nowosielska: Moje spojrzenie na „statystycznego polskiego pacjenta z cukrzycą” może być nieco zmienione przez fakt, że na co dzień zajmuję się ocznymi powikłaniami cukrzycy, czyli problemami siatkówki, tej struktury oka, która najbardziej cierpi z powodu hiperglikemii. Nie wykonuję badań przesiewowych w kierunku retinopatii, ale trafiają do mnie osoby z już zdiagnozowanymi chorobami, w różnym stopniu ich zaawansowania. Często są to pacjenci, którzy kwalifikują się do operacji.
Statystycznie jednak wygląda to tak, że pierwsze zmiany cukrzycowe w oczach zaczynają się po około pięciu latach chorowania, jeśli cukrzyca jest słabo wyrównana, albo zupełnie nierozpoznana, a jak wiemy problem niezdiagnozowanej cukrzycy typu 2 nadal jest bardzo powszechny. Po 10 latach objawy oczne są już zwykle bardziej nasilone, a po 15-20 latach chorowania na cukrzycę właściwie większość pacjentów ma jakieś piętno tej choroby w oczach. W zależności od tego, jak w przeciągu ostatnich 15-20 lat pacjenci pilnowali glikemii, zmiany te są albo mało nasilone (retinopatia prosta), albo bardzo zaawansowane, prowadzące do obniżenia ostrości wzroku.
Zdjęcie 1
Pierwszym objawem retinopatii cukrzycowej może być utrata ostrości wzroku oraz obecność w polu widzenia czarnych punktów („muszek” o mniejszych lub większych rozmiarach), które przesuwają się wraz z ruchem gałki ocznej. Objawy te najczęściej są wynikiem krwotoku przedsiatkówkowego, czyli wydostania się krwi z naczyń krwionośnych oka do ciała szklistego – galaretowatej, przezroczystej substancji, która wypełnia tylną komorę gałki ocznej. „Muszki” w oku to znak ostrzegawczy, że należy zadbać o lepsze wyrównanie cukrzycy. Na tym etapie rozwoju retinopatii cukrzycowej niekiedy wprowadza się terapię laserem.
Zdjęcie 2 – obraz widziany prawidłowo
Czy te statystyki obejmują już pacjentów, którzy leczą się nowoczesnymi lekami i mają możliwość regularnego kontrolowania glikemii?
AN: Nowoczesna farmakologia i nowe technologie ofiarowują nam bardzo znaczną pomoc w leczeniu cukrzycy. Jednak ja uważam, że najważniejszym ogniwem w leczeniu tej choroby jest sam pacjent.
Jest to zapewne mało popularny pogląd, ale według mnie tajemnica leczenia cukrzycy nie leży w nowoczesnych lekach, tylko w zachowaniu człowieka, w tym, jak pilnuje własnej choroby, jak jest wyedukowany, jak dba o dietę oraz odpowiednią ilość aktywności fizycznej w ciągu doby. Czy stosuje używki takie jak alkohol czy papierosy. Czy podjada “jedzenie śmieciowe” jak chipsy czy napoje gazowane.
Często mówię pacjentom, że są swoim najlepszym bądź najgorszym lekarzem od cukrzycy i nikt ich nie wyleczy, jeśli oni sami nie będą chcieli. Na ogół spotyka się to z ogromnym oburzeniem, albo z zaskoczeniem. Większość chorych nie ma świadomości tego, że to oni muszą być najbardziej aktywnym ogniwem procesu leczenia.
Brutalna prawda jest taka, że osoby, które mają zaawansowane powikłania oczne, to osoby które nie dbają o siebie. Żadne nowoczesne leczenie nie zastąpi wysiłku, jaki samemu trzeba włożyć w terapię cukrzycy. To prawda, że możliwości leczenia tej choroby są coraz lepsze, ale przypadków zaawansowanej retinopatii nie ubywa i cały czas trafiają do mnie pacjenci, którzy nie mają pojęcia o diecie, nie wiedzą, co to jest hemoglobina glikowana i żyją w przekonaniu, że ktoś z nich zrobi robotę. A jak wiemy, w cukrzycy tak to nie działa.
Czy fakt pojawienia się zaawansowanych zmian w oczach zmienia coś w podejściu chorych do leczenia cukrzycy?
AN: Mam pojedynczych pacjentów, którzy potrafili się zmobilizować do zmiany stylu życia i znacznie lepszego kontrolowania glikemii po tym, jak stracili wzrok w jednym oku. Dzięki temu rozwój choroby uległ zahamowaniu i zachowali widzenie w drugim oku. Niestety taka zmiana następuje zwykle dopiero wówczas, gdy pacjent zrozumie nieuchronność tego, co go czeka, jeśli nie będzie o siebie dbał. Na setki pacjentów z cukrzycą, z jakimi pracowałam, takich przypadków miałam niewiele.
Czy obok hiperglikemii są też inne czynniki, które wywołują lub przyspieszają niekorzystne zmiany w oczach?
AN: Najważniejszym czynnikiem rozwoju retinopatii jest oczywiście wysoka glikemia, czyli zaburzenie metaboliczne. Wszystkie inne schorzenia, które powodują zaburzenia naczyniowe, takie jak: nadciśnienie tętnicze, zbyt niskie ciśnienie, wysoki cholesterol, wysokie trójglicerydy, dna moczanowa sprawiają, że zmiany w naczyniach następują szybciej.
Upraszczając można powiedzieć, że jeżeli sam wysoki cukier spowodowałby zmiany w oczach w ciągu pięciu lat, to przy dodatkowych czynnikach ryzyka te zmiany rozwiną się w ciągu dwóch lat.
Czynnikiem, który bardzo przyspiesza zmiany naczyniowe jest palenie papierosów. Palenie powoduje, że leczenie każdego powikłania naczyniowego jest znacznie słabsze. Stosowane leki i metody terapii w połączeniu z paleniem działają znacznie słabiej niż by mogły, gdyby pacjent nie palił.
Mówiąc o patofizjologii cukrzycy większość osób skupia się na naczyniach krwionośnych. Ale warto w tym miejscu zauważyć, że cukier wnika do wszystkich struktur oka, nie tylko do naczyń krwionośnych, ale i do komórek nerwowych, które budują siatkówkę czy do ciała szklistego. Inaczej mówiąc, choruje całe oko, nie tylko naczynia krwionośne.
Dlaczego obecność jednych powikłań naczyniowych uznawana jest za czynnik ryzyka rozwoju kolejnych, w tym np. retinopatii?
AN: Wynika to z faktu, że na niekorzystne działanie wysokiego cukru narażone są wszystkie organy, wszystkie w podobnym stopniu chorują. To dlatego powikłania pojawiają się najczęściej w niewielkim odstępie czasu. Pacjent leczony z powodu retinopatii proliferacyjnej albo już ma, albo za chwilę będzie miał problemy z nerkami bądź zostanie u niego rozpoznana stopa cukrzycowa. Wpływ hiperglikemii na naczynia zlokalizowane w różnych narządach jest równie destruktywny. Jedynie czas, w którym zmiany zostaną zauważone może być nieco inny, ale zwykle nie jest to czas odległy.
Z jakim objawem retinopatii pacjenci zgłaszają się do Pani najczęściej?
AN: Najbardziej typową zmianą u pacjentów z cukrzycą typu 2, których jak wiadomo mamy większość, jest obrzęk plamki. Obrzęk plamki to najczęstsza przyczyna pogorszenia widzenia u osób czynnych zawodowo po 50. roku życia, absencji zawodowej oraz przechodzenia na rentę. Jest bardzo duży problem ekonomiczny, ale też często dramat dla pacjenta. Obrzęk plamki powoduje znacznie gorsze widzenia, niemożliwość czytania, pracy z komputerem, to schorzenie, które może wyłączyć osobę z życia zawodowego, ale i generalnie z aktywności życiowej. Tym bardziej, że zmiany najczęściej pojawiają się w obydwu oczach.
W jaki sposób leczy się cukrzycowy obrzęk plamki i jakie są rokowania?
AN: Obrzęk plamki leczy się zastrzykami do ciała szklistego. Problem polega na tym, że jeśli pacjent ma utrwalone zaburzenia łożyska naczyniowego, to takie leczenie wstrzyknięciami do obydwu oczu musi być kontynuowane długofalowo. Czyli raz w miesiącu należy być na wizycie u okulisty. A to jest duże wyzwanie i logistyczne, i ekonomiczne, bo w odróżnieniu od laseroterapii i witrektomii, zastrzyki do ciała szklistego nie są powszechnie refundowane, a ich koszt jest znaczny.
Nie ma szans, żeby całkowicie zatrzymać ten proces chorobowy?
AN: Teoretycznie szanse są, ale to by wymagało bardzo dużej poprawy wyrównania metabolicznego. W cukrzycy wszystkie zmiany w oczach są wynikiem wysokiego poziomu cukru we krwi, który utrzymywał się przez lata do momentu diagnozy. Jeśli w dniu zachorowania na obrzęk plamki, wysoki poziom cukru by się skończył, to moglibyśmy obrzęk wyleczyć. Ale wahania glikemii trwają nadal. Więc my naprawiamy, a cukrzyca psuje. To jest taka trochę walka z czasem.
Wiele zależy oczywiście od danego pacjenta, w jakim jest stanie ogólnym, jakie ma ciśnienie, cholesterol, czy nie nadużywa soli itd. Im pacjent jest bardziej zdeterminowany i świadomy, im ma zdrowsze nawyki tym nam, okulistom, łatwiej jest podtrzymywać ten proces ratowania wzroku. Jeśli chory nie współpracuje, jest to bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe.
Zastrzyk do oka brzmi dosyć traumatycznie, czy jest to zabieg bolesny?
AN: Wstrzyknięcia nie są bolesne. Oko przed zabiegiem jest znieczulane. Natomiast bez wątpienia pacjenci mają pewien opór psychiczny przed pierwszym zabiegiem. Później najczęściej mówią, że nie było się czego bać.
W leczeniu zaawansowanej retinopatii wykorzystuje się wspomniane zastrzyki doszklistkowe, laseroterapię oraz witrektomię. Na czym polegają te metody leczenia i od czego zależy ich dobór?
AN: W retinopatii cukrzycowej pojawia się szereg patologicznych procesów. Na skutek zmian w naczyniach w siatkówce mogą tworzyć się obszary braku perfuzji, czyli obszary przez które nie płynie krew. Obok nich najczęściej tworzą się obrzęki. Z powodu niedotlenienie oko zaczyna produkować patologiczne naczynia, które są kruche i mają tendencję do pękania, powodując wylewy do środka oka i znaczne pogorszenie widzenia.
Na każdy z tych procesów mamy inne narzędzie. Obszary, przez które nie płynie krew trzeba wylaserować, bo one są niepotrzebne, a dodatkowo wydzielają szkodliwe substancje. Na obrzęki działamy zastrzykami, które dajemy do ciała szklistego. Naczynia patologiczne konieczne jest zastosowanie innego rodzaju lasera łącznie z zastrzykami.
Natomiast witrektomia może być stosowana w różnych przypadkach, najczęściej gdy dochodzi do tak dużych zmian w oczach, że nie jesteśmy w stanie pomóc ani laserem, ani zastrzykami. Witrektomia to zabieg operacyjny, w którym wycina się ciało szkliste, które w cukrzycy jest zmienione oraz – jeśli trzeba – także inne zmiany wywołane hiperglikemią. Wykonanie witrektomii poprawia utlenienie siatkówki, więc przeprowadzenie tego zabiegu samo w sobie poprawia napływ krwi do łożyska naczyniowego, co pobudza regenerację siatkówki, czyni ją bardziej odporną na destrukcyjne działanie cukru.
Zabieg taki wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Trwa około 60-90 minut.
Dobór metody terapii to zawsze kwestia indywidualna, zwykle przy zaawansowanej retinopatii potrzebne jest łączenie różnych technik leczenia i różnych leków.
Pacjenci oczekują, że tak zaawansowane leczenie, jak laseroterapia w cudowny sposób przywróci im zdrowe oczy. A to chyba tak nie działa…?
Laser w ogóle nie poprawia widzenia, jego zadaniem jest zabezpieczenie przed utratą wzroku. Poprawa widzenia rzeczywiście może nastąpić ale po zastrzykach, z tym, że zastrzyki muszą być przyjmowane ciągle. Poprawa lub stabilizacja widzenia osiągana jest również poprzez wykonanie witrekotmii.
Jak często należy zgłaszać się na wizyty w przypadku stwierdzonej retinopatii proliferacyjnej, jak wygląda takie leczenie?
To są kwestie bardzo indywidualne, najczęściej w początkowym okresie współpracy z pacjentem, który trafia do nas z zaawansowanymi zmianami, widzimy się raz w miesiącu. W naszej klinice ja operuję i robię zastrzyki, natomiast specjalistą, który laseruje jest dr. Graczyńska. Dr Graczyńska stosuje techniki laserowe klasyczne jak i mikropulsowe. Współpracujemy ze sobą już ponad 20 lat lecząc retinoaptię cukrzycową i muszę powiedzieć, że jest to współpraca bardzo owocna. W naszej Klinice stosujemy wszystkie dostępne obecnie techniki leczenia retinoaptii cukrzycowej.
Naszym celem jest doprowadzenie do momentu, kiedy ustabilizujemy oczy pacjenta na jakimś zabiegu. Czyli np. przez kilka miesięcy na zmianę laserujemy i wykonujemy iniekcje preparatami anty-VEGF, a potem oko stabilizuje się i wystarczy zastrzyk ze sterydów raz na pół roku.
Zazwyczaj jest tak, że pacjenci z zaawansowanymi zmianami przez pierwsze pół roku muszą być leczenie intensywnie, żeby zahamować negatywne objawy retinopatii, potem następuje stan równowagi, kiedy leczenie jest mniej aktywne, podtrzymujące uzyskane efekty.
Jeśli w czasie intensywnego leczenia pacjenci nabiorą świadomości, że jednak muszą bardziej o siebie zadbać, zmienią dietą, schudną, zaczną leczyć nadciśnienie tętnicze, to jest szansa, że ta stabilizacje będzie trwała, a progres choroby, nawet jeśli będzie, to powolny.
Dr n. med. Agnieszka Nowosielska
doświadczony chirurg okulista, właścicielka kliniki Dr Nowosielska Okulistyka i Chirurgia Oka. Posiada specjalizację I i II stopnia z okulistyki. Jest ekspertem w leczeniu schorzeń siatkówki i ciała szklistego. Zajmuje się leczeniem AMD, postaci wysiękowej i suchej, retinopatii cukrzycowej i zakrzepów żylnych. Obroniła doktorat z leczenia makulopatii cukrzycowej z wykorzystaniem lasera.
