Według danych epidemiologicznych liczba chorych na cukrzycę będzie wzrastać. Stanowi to duże wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. Już teraz wielu pacjentów nie trafia do poradni diabetologicznych z powodu ograniczonej dostępności, ale pozostaje pod opieką lekarzy rodzinnych.
Odpowiedzialność za edukację tych chorych spoczywa wówczas na personelu poradni podstawowej opieki zdrowotnej, najczęściej na pielęgniarkach. Z kolei pielęgniarki zatrudnione na oddziałach szpitalnych mają bezpośredni kontakt z chorymi, u których cukrzycę rozpoznaje się często w czasie hospitalizacji z powodu innej choroby, na przykład zawału serca czy udaru mózgu. Od tego, jak zostanie wyedukowany pacjent i jakie będzie osiągał wyniki leczenia w pierwszych latach choroby, zależy rokowanie odległe.
Właściwa edukacja pacjenta dotycząca leczenia cukrzycy prowadzona przez pielęgniarki znacząco wpływa na świadomość pacjenta dotyczącą jego choroby oraz przekłada się na jego większą dbałość o właściwą kontrolę glikemii.
Edukacyjna rola pielęgniarek
Opieka, którą powinien być otoczony przez pielęgniarkę pacjent, powinna być oparta na wzajemnym zaufaniu i pomocy we wspólnym zmaganiu się z chorobą. Warunkiem koniecznym do prawidłowego budowania tej relacji jest odpowiednia wiedza zawodowa pielęgniarki, regularnie aktualizowana poprzez doskonalenie zawodowe tj. kursy, konferencje, samokształcenie. Pielęgniarki posiadają taką wiedzę. Warto dodać przy okazji, że pielęgniarki i położne są edukatorami z racji swojego zawodowego przygotowania – edukacja zdrowotna jest bowiem jednym z najważniejszych zadań. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego określa m.in.: „Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń zapobiegawczych obejmujących prowadzenie edukacji osób chorych na cukrzycę i ich rodzin, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny, lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa”
Porada pielęgniarska i porada położnej wpisuje się w nowe kompetencje, które pielęgniarki mogą realizować od 2020 r. To nowe świadczenia gwarantowane w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wprowadzone do systemu od 17 października 2019 r. przez Rozporządzenie ministra zdrowia z 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W załączniku nr 1 do umowy, w odniesieniu do świadczeń udzielanych w poradniach specjalistycznych w zakresach:
1) diabetologii,
2) kardiologii,
3) położnictwa i ginekologii,
4) chirurgii ogólnej
Nowe świadczenie, a tym samym uprawnienie pielęgniarki, dotyczy tylko pielęgniarki mającej status prawny – pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego. Jest nią tylko pielęgniarka będąca świadczeniodawcą, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo pielęgniarka zatrudniona lub wykonująca zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Co obejmuje porada pielęgniarska?
Zakres świadczenia pielęgniarki w ramach porady w dziedzinie diabetologii obejmuje:
1) edukację zdrowotną i promocję zdrowia;
2) dobór sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego;
3) ordynację leków zawierających określone substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe;
4) wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe
5) ordynację określonych wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty;
6) wystawianie skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.
Każda z tych grup/procedur składa się z określonych przez prawodawcę w załączniku nr 1a szczegółowych czynności. Przykładowo, ordynacja leków zawierających określone substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty, obejmuje:
• przeprowadzenie wywiadu; wykonanie badania fizykalnego;
• przekazanie informacji o możliwości zaordynowania leków zawierających określone substancje czynne lub konieczności zgłoszenia się do lekarza w celu dalszej oceny stanu zdrowia;
• prowadzenie dokumentacji medycznej związanej z ordynowaniem leków;
• wydanie informacji o wystawionych zaleceniach.
Zasady organizacji i przeprowadzenie porady pielęgniarskiej w diabetologii w AOS
Pierwsza porada odbywa się we współpracy lekarza diabetologa z pielęgniarką, a kontynuacja leczenia może być realizowana samodzielnie przez pielęgniarkę na podstawie pisemnej informacji wydanej przez lekarza diabetologa. Gabinet do udzielania świadczeń powinien być wyposażony w sprzęt i aparaturę medyczną. Należy tu wymienić: kozetkę; stolik zabiegowy lub stanowisko pracy pielęgniarki – urządzone i wyposażone stosownie do zakresu zadań pielęgniarki.
Badania w kierunku neuropatii
Wyposażeniem dodatkowym dla pielęgniarki diabetologicznej będzie sprzęt do badania neuropatii. Jednym z ważnych elementów badania chorego na cukrzycę jest badanie stóp. Diagnoza obejmuje wywiad, wstępną ocenę kliniczną i badanie neurologiczne jako badanie podstawowe. Wywiad umożliwia stwierdzenie zaburzeń bólu, dotyku, wibracji i temperatury lub nieodczuwalnych, np. urazów czy oparzeń. Pielęgniarka pracująca z chorymi na cukrzycę powinna mieć podstawowe przyrządy diagnostyczne do oceny neuropatii oraz umieć wykonać podstawowe badanie przesiewowe w kierunku obecności neuropatii, jak również zbadać tętno na tętnicy grzbietowej stopy kończyn dolnych, piszczelowych, podkolanowej, udowej oraz dokonać pomiaru wskaźnika kostka-ramię. Bardzo ważnym wyposażeniem w gabinecie pielęgniarki jest komputer stacjonarny lub przenośny z oprogramowaniem do dokumentacji medycznej i oprogramowaniem wykorzystywanym w cukrzycy, dostęp do sieci internetowej, waga ze wzrostomierzem i inne urządzenia służące do pomiarów antropometrycznych. Materiały dydaktyczne do przeprowadzenia świadczenia edukacyjnego są kolejnym ważnym wyposażeniem gabinetu pielęgniarki (tabele wartości odżywczej produktów, tablice i materiały informacyjne, podręczniki zalecane w czasie edukacji, ulotki, broszury, filmy dydaktyczne, gry dydaktyczne, zalecane piśmiennictwo i adresy stron internetowych).
Pedagogiczne środki pracy: sprzęt do demonstracji czynności związanych z samokontrolą cukrzycy – waga spożywcza, peny z oprzyrządowaniem, glukometr i osprzęt i/lub inne narzędzia do pomiaru glikemii, np. CGM, glukagon, glukoza, wymienniki węglowodanowe stosowane w hipoglikemii, paski do pomiaru ciał ketonowych w moczu, tablica ścieralna np. flipchart z tablicą ścieralną lub arkuszami papieru, artykuły papiernicze, np.: zeszyty, długopisy, kredki.
Porada pielęgniarska w diabetologii to przede wszystkim większa dostępność pacjentów do opieki diabetologicznej. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej tj. w wielu Poradniach Diabetologicznych pielęgniarki realizują takie świadczenie. Pytajcie Państwo w swoich Poradniach Diabetologicznych czy taka porada pielęgniarska jest realizowana. Są w końcu możliwości, żeby była większa dostępność pacjentów do opieki diabetologicznej .
Alicja Szewczyk
Prezes Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii
Konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego
