– Jest to program, który się rozwija, także dlatego, że ma charakter interdyscyplinarny, bo przecież okuliści zajmują się powikłaniami cukrzycy. Do nas trafiają pacjenci z obrzękiem plamki związanym z retinopatią cukrzycową. Są to pacjenci szczególni – mniej więcej 40 proc. z nich nie ukończyło 40. roku życia, czyli są aktywni, czynni zawodowo. Wiemy że w Polsce jest ok. 3 mln pacjentów z cukrzycą, a obrzęk plamki może dotyczyć kilkunastu procent z nich. I to oni powinni leczyć się u okulistów. „Powinni” jest słowem kluczem, bo wychwycenie takich chorych z 3 mln wymaga dokładnego monitoringu.Wytyczne polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych mówią, że każdy pacjent z cukrzycą powinien być zbadany raz na rok przez okulistę. Jednak nigdzie na świecie nie jest to możliwe, w związku z tym ci chorzy późno trafiają do okulistów.
Aktualnie w programie lekowym dotyczącym terapii AMD mamy ponad 37 tys. pacjentów, natomiast w programie lekowym cukrzycowego obrzęku plamki jest ok. 8 tys. osób. Powód? AMD, czyli zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, jest typowo okulistycznym schorzeniem i pacjent od razu trafia do okulisty. Cukrzyca nie jest okulistycznym schorzeniem, pacjenci leczą się w podstawowej opiece zdrowotnej, a przy utrudnionym dostępie do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z opóźnieniem trafiają zarówno do diabetologów, jak i do okulistów.
Nie każdy chory z cukrzycą od razu ma zmiany dna oka, ale żeby je wychwycić, gdy się pojawią, pacjenci muszą być monitorowani, a przecież dostęp do AOS jest ograniczony. Natomiast sam program lekowy jest świetnym narzędziem, bo są w nim zawarte właściwie wszystkie leki obecnie stosowane na świecie do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. We wrześniu pojawi się najnowszy lek, faricimab, który będzie następnym elementem tego programu.
Jakie są plany na przyszłość? Czy widzi pan potrzebę zmian w programie?
– Programy lekowe są ułożone w tzw. linie leczenia, zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi. W pierwszej linii jest bewacyzumab, czyli lek, który jest stosowany poza wskazaniami – jako seria podań do gałki ocznej. W przypadku skuteczności terapia jest kontynuowana. Natomiast jeśli jej nie ma, w drugiej linii są dostępne pozostałe leki, czyli deksametazon, ranibizumab, aflibercept i w przyszłości wspomniany faricimab. W trzeciej linii, jeżeli nie został wcześniej wybrany, stosujemy steroid, jedyny lek w tym programie, który nie pochodzi z grupy anty-VEGF. Jest też lekiem ostatniego rzutu leczenia cukrzycowego obrzęku plamki.
40 proc. działalności oddziałów okulistycznych na świecie to zastrzyki powtarzane co miesiąc do kilku miesięcy, stosowane właśnie w tych dwóch schorzeniach, o których mówiliśmy, czyli AMD i cukrzycowym obrzęku plamki. Najczęściej stosowane są co miesiąc, ale podanie iniekcji do gałki ocznej jest na pewno stresujące dla pacjenta i pogarsza jego jakość życia, zaś z drugiej strony z powodów organizacyjnych obciąża oddziały okulistyczne. Dlatego obecnie jest tendencja, by stosować najnowocześniejsze metody, które pozwalają wydłużać odstępy między podaniem leków. Do tej grupy leków należy deksametazon, czyli steroid, który się podaje w postaci implantu do gałki ocznej, a także aflibercept i faricimab, który będzie dopiero w programie. Te dwa ostatnie leki pozwalają wydłużyć do czterech miesięcy odstępy między wstrzyknięciami. Starsza generacja leków, do których należą bewacyzumab, czy ranibizumab, musi być stosowana co miesiąc. Jedynym lekiem pozwalającym leczyć pacjenta systematycznie w wydłużonych odstępach jest deksametazon, który podaje się co cztery miesiące, a według badań, które prowadziła firma, ten odstęp można wysłużyć do sześciu, a nawet do ośmiu miesięcy. Oczywiście przekłada się to na jakość życia pacjenta i poprawia organizację pracy w oddziałach okulistycznych, bo przecież iniekcji w Polsce rocznie wykonuje się około 300 tysięcy, jest to zatem duże obciążenie.
Program lekowy – oprócz tego, że jest świetnym i rozwojowym narzędziem do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki – ma także formę edukacyjną. Cukrzyca i retinopatia cukrzycowa są trudnymi w prowadzeniu chorobami. Na czele tego programu lekowego stoją specjaliści, zespół koordynacyjny, który starałem się dobrać w sposób merytoryczny. Lekarze nawzajem się edukują i widzimy tego rezultaty. Mamy doświadczenia związane z programem lekowym AMD. Wiemy, jak się poprawiła skuteczność leczenia, bo w przypadku AMD jest w tej chwili możliwość kontrolowania od strony jakości każdego ośrodka w Polsce. Na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia w zakładce „zdrowe dane” (https://ezdrowie.gov.pl/14831) można sprawdzić jakość leczenia każdego ośrodka w Polsce. Jest ona opisana w trzech kategoriach: ośrodek kategorii A najlepiej leczy i najlepiej jest zorganizowany, B – dobrze leczy, ale ma deficyty w organizacji pracy, z kolei C – słabo leczy, bo na przykład nie podaje się tam odpowiedniej liczby zastrzyków. Takie samo rozwiązanie zostanie zastosowane w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki. Będziemy pracować z Narodowym Funduszem Zdrowia nad tym, by kryteria wprowadzić i opublikować, tak żeby były dostępne, podobnie jak w przypadku AMD zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy, a także ośrodków, które bezpośrednio mogą same siebie monitorować. Jest to ważne w kontekście procedowanej właśnie ustawy o jakości, bo przecież po jej uchwaleniu ośrodki, które się wyróżniają, będą miały gratyfikację.
Coraz częściej mówi się o tym, że wartość innowacji w zdrowiu należy rozpatrywać szerzej. Od nowoczesnych terapii oczekuje się nie tylko skuteczności, lecz również podnoszenia komfortu pacjenta czy oszczędności dla systemu, np. poprzez ograniczanie ilości podań leku, co może wpływać również na zmniejszanie obciążenia ochrony zdrowia. Czy w okulistyce są przykłady takich rozwiązań?
– Dla pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, którzy są przeważnie młodymi, czynnymi zawodowo ludźmi, idealny byłby lek wstrzykiwany raz na rok. Na razie jednak nauka ostrożnie wprowadza innowacje i jedynym lekiem, który umożliwia wydłużenie przerw miedzy iniekcjami do 4 miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet do 8 miesięcy, jest wspomniany deksametazon. Może on być lekiem pierwszego rzutu terapii cukrzycowego obrzęku plamki, bowiem są pacjenci, którzy mają przeciwwskazania do stosowania leków z grupy anty-VEGF, chociażby osoby po świeżym incydencie sercowo-naczyniowym czy mózgowym. Tak, wtedy deksametazon może być rozważany jako pierwszy rzut. Jako konsultant krajowy zgłosiłem takie uwagi i wiem, że są rozpatrywane przez AOTMiT – już jest decyzja pozytywna, trwa proces legislacyjny. Tak więc mamy narzędzia, jeśli chodzi o leczenie cukrzycowego obrzęku plamki, natomiast musimy się skoncentrować na poprawie organizacji, na współpracy, a szczególnie na koordynacji między POZ, AOS i programem lekowym. Populacja pacjentów z AMD pokazuje, że ze schorzeniem okulistycznym okuliści świetnie sobie radzą. Gdy zaś jest to schorzenie wymagające współpracy interdyscyplinarnej, dostępność diagnostyki i terapii będzie zawsze mniejsza. Są różne pomysły poradzenia sobie w tej sytuacji, np. profesor Robert Rejdak testuje tzw. okobus, którym technicy jeżdżą z aparatami, pozwalającymi badać dno oka. I na podstawie oceny sztucznej inteligencji wychwytuje się pacjentów, których możemy skierować na leczenie w ramach programu. Prostszym pomysłem do realizacji w przyszłości jest sfinansowanie usługi na poziomie POZ, po to, żeby ci lekarze mogli kupić sobie odpowiedni sprzęt i wybrać pacjentów, których powinno się skierować do programu. To są dwa skrajne pomysły, pierwszy – zaawansowany, który właśnie jest testowany w województwie lubelskim, a drugi – prosty, funkcjonujący w wielu krajach Europy. Łączy je poprawa diagnostyki cukrzycowego obrzęku plamki, co daje oczywiście lepsze wyniki leczenia.
Eksperci i organizacje pacjentów podkreślają potrzebę wprowadzenia opieki koordynowanej – czy widzi pan taką potrzebę i możliwości w okulistyce?
– Myślę, że na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej jest taka konieczność, bo tam trafiają pacjenci. Natomiast musimy znaleźć rozwiązania finansowe i systemowe, by ci pacjenci byli objęci profilaktycznymi badaniami. Znamy wszyscy założenie, że pacjent, jeżeli ma rozpoznaną cukrzycę typu 1, powinien być przynajmniej po kilku latach skonsultowany u okulisty, a potem powtarzać to raz na rok, a jeżeli ma cukrzycę typu 2 – od razu powinien być skonsultowany, bo nie wiemy, jak długo trwa cukrzyca. Gdyby jednak okuliści mieli konsultować wszystkich chorych na cukrzycę raz do roku, przybyłoby im 3 mln pacjentów i niczym innym by się nie zajmowali. To jest niemożliwe. Muszą się znaleźć rozwiązania profilaktyczne oparte na telemedycynie i inteligentnym oprogramowaniu – jak pokazałem na przykładzie tego projektu, który realizuje profesor Rejdak – albo bardzo proste rozwiązania, które są zawsze rozwojowe, bo można je wzmocnić w przyszłości poprzez wprowadzenie inteligentnego oprogramowania, choć na pewno powinny być finansowane na poziomie POZ.
Podkreśla pan rolę profilaktyki.
– Tak, z mojego punktu widzenia najważniejsze jest, by jak najwcześniej wychwycić cukrzycowy obrzęk plamki. Program lekowy DME również ma aspekt edukacyjny dla pacjenta, ponieważ stosujemy różne rodzaje leków, co nie oznacza, że zawsze będziemy skuteczni w leczeniu. Możemy żonglować lekami, ale jeśli pacjent nie będzie dbał o siebie, nie będzie się leczył, nie będzie prowadził odpowiedniego trybu życia, to leczenie nawet najnowocześniejszymi lekami nic nie pomoże. Dlatego w programie lekowym jest określony poziom hemoglobiny glikowanej, który dopuszcza pacjenta do tych terapii oryginalnych, czyli drugiego rzutu leków. Dlatego współpracujemy zarówno z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, którzy są w stanie ocenić poziom wyrównania pacjenta z cukrzycą, jak i z diabetologami.
Dobrze jest usłyszeć o programie, który jest na światowym poziomie, abstrahując od innych problemów.
– Jest jeszcze jeden aspekt – ten program jest bardzo dobrze finansowany. Są problemy, które przedstawiłem, ale myślę, że jest konsensus między Ministerstwem Zdrowia i mną jako konsultantem krajowym – chcemy wraz z Narodowym Funduszem Zdrowia te programy nadal rozwijać. Program lekowy AMD to największy program Narodowego Funduszu Zdrowia, największa liczba ludzi jest objęta opieką, a zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to przecież problem społeczny, tak samo zresztą jak cukrzycowy obrzęk plamki. Tylko – tak, jak mówiłem – bariery, szczególnie diagnostyczne, w cukrzycowym obrzęku plamki są większe. Mam jednak nadzieję, że ten rok i następny będą umożliwiały rozwój drugiej części programu, związanego z cukrzycowym obrzękiem plamki.
