Zmiany demograficzne i styl życia Polaków sprawiają, że cukrzyca powiązana z chorobą otyłościową jest istotnym problemem zdrowotnym. Im szybciej zapewnimy pacjentom możliwość skorzystania z nowoczesnego leczenia na wczesnym etapie od diagnozy, tym większych kosztów unikniemy – apelował prof. Mateusz Jankowski podczas debaty „Health Meeting: Innowacje w leczeniu chorób cywilizacyjnych. Od diagnozy do skutecznej terapii”, która odbyła się 14 października w Warszawie. Wydarzenie zorganizował Instytut Ochrony Zdrowia.
Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podkreślał, że opieka nad pacjentami z cukrzycą znacznie się poprawiła. – Od odkrycia insuliny po raz pierwszy w historii medycyny i w historii diabetologii mamy taką sytuację. Są leki i urządzenia, które zmieniają przebieg choroby i rokowanie pacjentów – powiedział.
Innowacje, które zmieniły przebieg cukrzycy i rokowania chorych
Prof. Leszek Czupryniak zaznaczył, że w Polsce są już najnowocześniejsze systemy do monitorowania glikemii i podawania insuliny oraz innowacyjne leki. – Niestety nie zawsze refundowane. Przykładem jest tirzepatyd przeznaczony do leczenia cukrzycy typu 2 oraz wspomagający leczenie otyłości, który pojawił się w Polsce w tym samym czasie co w Szwajcarii – poinformował. – Drugim wiodącym lekiem jest semaglutyd, z którym mamy większe doświadczenie, bo jest dłużej na rynku – dodał. Wymienił jeszcze flozyny – inhibitory SGLT2, do których dostępność znacznie się poprawiła. – Widzimy szansę na refundację także tirzepatydu. Proces się toczy – poinformował. Podkreślił, że analogi GLP-1 i flozyny są fundamentem terapii od momentu rozpoznania cukrzycy. – Zachwyt w moim głosie nie wynika z tego, że jestem skorumpowany przez przemysł, bo o to jesteśmy zawsze podejrzewani, tylko z praktyki klinicznej i badań naukowych, które każdy diabetolog czyta z otwartymi oczami i „opadniętą” szczęką – zapewnił.
– Jeżeli będziemy je stosować wcześniej i bez takich jak dziś ograniczeń, to w ciągu dekady możemy bardzo istotnie zmniejszyć o kilkadziesiąt procent przewlekłe powikłania cukrzycy, zarówno choroby serca, jak i choroby nerek. Możemy zredukować wagę pacjentów z cukrzycą, co też będzie miało znaczenie kliniczne. A koniec końców wydawać też dużo mniej pieniędzy na opiekę – powiedział.
Apelował, aby szerzej refundować te leki. – To jest jedyny kierunek, w którym powinniśmy iść – podkreślił.
Efekty nowoczesnych terapii widoczne już dziś
– Po paru latach refundacji flozyn i analogów GLP-1 dużo rzadziej i dużo później rozpoczynamy insulinoterapię w cukrzycy typu drugiego, co jest praktycznym wykładnikiem skuteczności tych leków. To też ma swój wymiar ekonomiczny, jeśli chodzi o wydatki Ministerstwa Zdrowia – podkreślił prof. Leszek Czupryniak.
Prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii również podkreślał, że pacjenci z cukrzycą krócej żyją z powodów kardiologicznych. – I te nowe leki pokazały swoje oblicze w kontekście zmiany rokowania i późnych powikłań sercowo-naczyniowych – wskazał. Przypomniał, że rzadko pacjenci z otyłością i cukrzycą nie mają nadciśnienia, zaburzeń gospodarki lipidowej, większego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, migotania przedsionków. Senator Agnieszka Gorgoń-Komor dodała, że zwykło się mówić w potocznym języku: „jak jest cukrzyca, to i miażdżyca”. – A, niestety, najczęściej umieramy na powikłania miażdżycy – podkreśliła.
– A pacjenci, którzy chorują na cukrzycę i trafiają do oddziałów czy poradni kardiologicznych z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, mają lepsze rokowanie dzięki tym lekom – wskazał prof. Artur Mamcarz.
– Kiedy zaczynałem pracę i dyżurowałem na izbach przyjęć, na każdym dyżurze trafiali się pacjenci z powikłaniami cukrzycy, albo hiperglikemią i kwasicą, albo z hipoglikemią, neuroglikopenią. Dzisiaj to w zasadzie się nie zdarza i to w dużym stopniu jest związane z nowymi lekami, a także z systemem ciągłego monitorowania glikemii. Jesteśmy świadkami rewolucji, bo leki o podwójnym mechanizmie działania oprócz parametrów glikemicznych mają zdecydowany wpływ na redukcję masy ciała i dają benefit sercowo-naczyniowy także w dalekiej perspektywie – wyliczał.
Długofalowe efekty terapii
Prof. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku, mówiła o długoterminowych korzyściach wynikających ze stosowania GLP-1. – Przez lata dążyliśmy do obniżenia stężenia glukozy i to był główny cel terapeutyczny. W tej chwili wiemy, że również prawidłowa masa ciała, pełna kontrola czynników ryzyka, zapewnienie działania kardio- i nefroprotekcyjnego są ważne. I w te wyzwania celuje nowa grupa leków – wskazała. – A jeżeli uda nam się uzyskać większą redukcję masy ciała na początku choroby, będziemy za chwilę mówili o remisji cukrzycy – dodała.
Wyliczała, że dzięki nowym lekom później włącza się insulinę, a zdarza się również ją odstawiać.
– Mamy leki, które działają nie tylko w cukrzycy, ale zapobiegają zdarzeniom sercowo-naczyniowym i innym powikłaniom. Więc jeżeli mamy możliwość wczesnej interwencji, to dlaczego z niej nie korzystamy? Kryteria refundacyjne są naprawdę wyśrubowane. A z naszego raportu przygotowanego wspólnie ze stowarzyszeniami EcoSerce i Moje Nerki wynika, że dla 70% cukrzyków koszty są utrudnieniem procesu terapeutycznego i stosowania się do zaleceń terapeutycznych. Ponad 50% osób wskazało, że musi zrezygnować z zakupu leków, urządzeń w wyjątkowych sytuacjach, a 17% rezygnuje co miesiąc – wyliczała Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Dr Marta Słomka, kierownik Działu Integracji Procesów Oceny Technologii Medycznych z AOTMiT zapewniła, że Agencja, oceniając nowe terapie, bierze pod uwagę długofalowy efekt terapii. – Trzeba wyważyć balans między kosztem a efektem i na pewno zapewnić dostęp pacjentom, którzy potrzebują tej terapii. Rozważamy to na poziomie analizy ekonomicznej i wpływu na budżet, ale ostateczna decyzja zawsze jest po stronie Ministerstwa – poinformowała.
Z cukrzycy typu 1 się nie wyrasta
Prof. Agnieszka Szadkowska z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii UM w Łodzi przypomniała, że cukrzyca typu pierwszego jest chorobą przewlekłą, nieuleczalną i bardzo uciążliwą dla pacjenta.
Grozi wystąpieniem wielu powikłań, które pogorszą jakość życia, ale również skrócą jego długość. Celem terapii jest unikanie tych powikłań, zarówno ostrych, jak i tych przewlekłych. – Chyba nie ma żadnej innej choroby, która ma tak szybko zmieniające się parametry wyrównania. Wartości glikemii zmieniają się z minuty na minutę. A czynników, które wpływają na jej wartości jest ponad 40 i wszystkie powinny być uwzględnione, żeby odpowiednio dawkować insulinę – zaznaczyła.
– Dzięki systemom ciągłego monitorowania glikemii, pacjent widzi, jak się zmieniają wartości, więc decyzje o podawaniu insuliny może podejmować znacznie częściej. To jest od kilkunastu do kilkudziesięciu decyzji w ciągu doby, łącznie z nocą. Systemy pomp insulinowych zintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii same podejmują decyzje, co poprawia wyrównanie metaboliczne cukrzycy i podnosi jakość życia pacjenta – wyliczała.
Dodała, że to się przekłada na znaczną redukcję wystąpienia przewlekłych powikłań cukrzycy. – Już widzimy, że przedłuża się czas życia naszych pacjentów, również czas aktywności zawodowej. Będziemy mieć mniej rent i zwolnień lekarskich. Są więc i ekonomiczne korzyści stosowania tych systemów – zaznaczyła.
Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM przypomniał, że w Polsce pacjenci z cukrzycą typu pierwszego po ukończeniu 26. roku życia tracą refundację, a tym samym dostęp do nowoczesnych systemów leczenia – automatycznych pompy insulinowych zintegrowanych z systemem ciągłego monitorowania glikemii.
Odbieranie skutecznych rozwiązań
– Nie ma żadnego uzasadnienia ani medycznego, ani nawet finansowego, żeby po 26. roku życia odbierać refundację pomp i systemów ciągłego monitorowania, bo mówimy o grupie kilkunastu tysięcy dzieci i młodzieży – wskazał prof. Leszek Czupryniak. Poinformował, że szacowane koszty kontynuacji refundacji pomp po 26. roku życia to jest 20–30 mln zł, co w skali wydatków NFZ-u jest kwotą niewielką. – Tu nie ma kontrowersji, zgadza się AOTMiT i Ministerstwo Zdrowia też tak uważa. Brakuje ostatecznej decyzji, która jest na wyciągnięcie ręki. Mówimy o zagwarantowaniu dobrego leczenia grupie osób, które z cukrzycą będą żyły do końca życia – wskazał.
Podkreślił, że pompy pozwalają prowadzić pacjentów na poziomach cukru jak niemal u zdrowego człowieka z wyeliminowaniem niedocukrzeń. – Odebranie chorym tej możliwości po 26. roku życia jest nieludzkie – ubolewał. – Chcemy, żeby te pompy były refundowane również dla osób, które przekraczają wiek 26 lat. One zaczynają dorosłe, zawodowe i rodzinne życie. A wydatki na dalsze stosowanie pompy będą dla nich dodatkowym ciężarem – dodała prof. Agnieszka Szadkowska.
Pompa to nie gadżet
Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków podkreślała, że pompa insulinowa to nie gadżet. – To bezpieczeństwo, które jest odbierane pacjentowi po dwudziestym szóstym roku życia – ubolewała.
Prof. Agnieszka Szadkowska przyznała, że przejście z pompy na peny oznacza zupełnie inną terapię, szczególnie dla młodych aktywnych zawodowo i rodzinnie ludzi. – To pogarsza ich rokowanie i przekłada się na występowanie dokładnie tych samych powikłań, które występują u pacjentów z cukrzycą typu drugiego – zaznaczyła.
Dodała, że w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Międzynarodowych Towarzystw Diabetologicznych jest wyraźnie napisane, że terapią z wyboru dla pacjenta z cukrzycą typu pierwszego powinny być systemy automatycznego podawania insuliny, gdyż są twarde dowody naukowe na to, że poprawiają wyrównanie metaboliczne cukrzycy, zmniejszają ryzyko wystąpienia ostrych powikłań, a w efekcie również przewlekłych powikłań choroby. Poza tym podnoszą jakość życia pacjentów.– Już pokazują się prace wyliczające zmniejszenie kosztów wynikające ze stosowania osobistych pomp zintegrowanych z systemami monitorowania. To mniej hospitalizacji i przewlekłych powikłań, które są najdroższe – poinformowała. Dodała, że zgodnie ze standardami opublikowanymi w marcu tego roku w czasopismach diabetologicznych, lekarz może zastosować starsze metody terapii tylko pod warunkiem, że pacjent nie akceptuje nowej albo ma bardzo poważne przeciwwskazanie. – I jeśli pacjent przeze mnie leczony nie stosuje pompy insulinowej i systemu ciągłego monitorowania, powinnam w dokumentacji medycznej napisać, dlaczego tego nie stosuje, bo to jest błąd. Nie ma innych standardów – podkreślała.
– Wierzymy, że decyzja będzie pozytywna i może już pod koniec roku będzie refundacja osobistych pomp insulinowych po 26. roku życia – dodała.
Do jej apelu przyłączyła się chorująca na cukrzycę typu pierwszego od ósmego roku życia pacjentka. – W tym roku obchodzę 40 rocznicę zachorowania na cukrzycę. Nigdy nie byłam objęta refundacją pomp insulinowych, ale dzięki Bogu i dobrym okolicznościom od 20 lat z niej korzystam. Urodziłam dwójkę dzieci, pracuję zawodowo, więc jestem w pełni sił. Nigdy nie musiałam leczyć się u kardiologa, nefrologa, okulisty i neurologa. Nie mam powikłań – opowiadała.
Monika Kaczmarek przyznała, że w stowarzyszeniu są osoby, które zaczęły korzystać z pomp w wieku 40–50 lat. – Nie wyobrażają sobie teraz innego życia. Pompa pozwoliła im wyrównać glikemię. To są prawdziwe historie pacjentów – powiedziała.
Nowe technologie
Poseł Norbert Pietrykowski podkreślał, że nowe technologie i poszerzanie ich dostępności oraz sztuczna inteligencja mogą pomóc poradzić sobie z chorobami cywilizacyjnymi, które stają się wielkim wyzwaniem dla zdrowia publicznego w Polsce. – Mamy do czynienia z pacjentami z wieloma różnymi jednostkami chorobowymi, a to wyzwanie nie tylko kliniczne, ale także systemowe – podkreślił.
Przypomniał, że sztuczna inteligencja wspiera już radiologów w analizie zdjęć rentgenograficznych, tomografii komputerowej, czy w rezonansie magnetycznym. Algorytmy identyfikują osoby w grupie ryzyka jeszcze przed pojawieniem się objawów. Sztuczną inteligencję wykorzystuje się w personalizacji i optymalizacji terapii, Wspomaga decyzje kliniczne, sugeruje lekarzom możliwe rozpoznanie i najlepsze ścieżki leczenia. W diagnostyce umożliwia wstępną diagnozę z wyników badań. – Warto też wykorzystywać testy genetyczne, płynną biopsję, profilowanie molekularne. To powoli zaczyna być takim fundamentem walki z chorobami cywilizacyjnymi – wskazał.
Optymalna opieka
Prof. Irina Kowalska zaznaczyła, że zarówno edukacja, dostęp do technologii i terapii, ale również systemowa organizacja opieki diabetologicznej są naprawdę nie do przecenienia. Do tej pory świadczenia w diabetologii, zarówno ambulatoryjne, jak i szpitalne, były bardzo nisko wycenione. Walczymy, żeby poprawić standardy i jakość opieki diabetologicznej.
Prof. Mateusz Jankowski, prezentując optymalny model opieki nad chorym na cukrzycę, zaznaczył, że jest to pacjent z wielochorobowością, bo ponad 80% cukrzyków ma choroby współistniejące. – Musimy więc brać pod uwagę cały obraz stanu zdrowia pacjenta, planując kompleksowe rozwiązania systemowe. Warto też pamiętać o personalizacji – wskazał.
Dodał, że wiedza publiczna na temat cukrzycy jest bardzo niska. Tylko 50% Polaków wie, że cukrzyca może prowadzić do powikłań sercowo-naczyniowych, a jedynie 52%, że powoduje uszkodzenie nerek. 60% słyszało o retinopatii cukrzycowej. A te powikłania generują koszty zdrowotne, społeczne, ale przede wszystkim ekonomiczne. – Więc z perspektywy zdrowia publicznego powinniśmy dążyć, by system opieki nad pacjentem z cukrzycą był na tyle holistyczny, aby za jednym zamachem zaadresować wiele różnych problemów zdrowotnych – podkreślał. Dodał, że dane naukowe jednoznacznie pokazują, że w przypadku pacjentów z cukrzycą im szybciej zastosujemy taką formę terapii, która pozwoli osiągnąć optymalne poziomy glikemii i kontrolować tę cukrzycę, tym mniejsze jest ryzyko powikłań w przyszłości.
– A liczba amputacji stopy cukrzycowej w Polsce jest zatrważająco wysoka. Nie możemy sobie pozwolić jako 20. gospodarka świata na to, żeby kraje europejskie przyjeżdżały do Polski oglądać, jak obcinamy nogi naszym pacjentom – ubolewał. Dodał, że jesteśmy w stanie lepiej typować tych pacjentów, którzy w przyszłości na pewno będą mieli cukrzycę. Oni powinni mieć możliwość realizacji takiej ścieżki terapeutycznej, w której od samego początku otrzymają spersonalizowane leczenie pozwalające na jak najwcześniejszym etapie osiągnąć optymalny poziom glikemii i uniknąć powikłań, które nie dość, że są istotnym problemem zdrowotnym, to również z perspektywy systemu generują istotne obciążenie ekonomiczne – wyjaśniał.
Prof. Irina Kowalska dodała, że jeżeli systemowo poprawimy świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w diabetologii, zrobimy ogromny krok w kierunku optymalizacji opieki diabetologicznej.
– Diabetolodzy są przygotowani do tego, żeby leczyć pacjenta z wielochorobowością, ponieważ to wynika z patogenezy cukrzycy. Jeżeli uda nam się odwrócić piramidę świadczeń, to hospitalizacji z powodu niewyrównania metabolicznego cukrzycy i powikłań będzie po prostu mniej – podsumowała.
Monika Kaczmarek zwróciła uwagę, że ponad 77% osób uważa, że cukrzyca ma wpływ na ich zdrowie psychiczne, dlatego potrzebna jest pomoc psychologa.
– Mamy opiekę koordynowaną, do której można by włączyć porady psychologiczne – proponowała.
Utrzymanie adherencji w cukrzycy
Prof. Mateusz Jankowski przypomniał, że powstał Parlamentarny Zespół do Spraw Adherencji. – Mogę potwierdzić, że będą dobre zmiany w kształceniu medyków w zakresie adherencji i systemów monitorowania adherencji – powiedział. Zaznaczył, że cukrzyca jest unikatową chorobą pod względem adherencji, ponieważ są metody monitorowania, czy pacjent stosuje się do zaleceń. Taką metodą jest oznaczenie hemoglobiny glikowanej. – To daje unikatową możliwość weryfikacji poziomu przestrzegania zaleceń i kontroli choroby przez pacjenta – podkreślał. Informacje z systemów ciągłego monitorowania glukozy, które mówią nie tylko o średniej wartości glikemii, ale i o jej zmienności, o częstości występowania ostrych powikłań, o hipoglikemiach, o hiperglikemiach są też parametrem oceniającym adherencję pacjenta.
Dodał, że ważne jest, żeby pacjent miał poczucie, że działanie terapeutyczne przynosi określony efekt. – Jeśli ponad 80% chorujących na otyłość cukrzyków zobaczy, że stosując leczenie przeciwcukrzycowe, tracą na masie ciała, mamy dużo większe szanse na utrzymanie adherencji – wskazał.
Źródło: www.medexpress.pl
