Obrzęk plamki u chorego na cukrzycę jest jednym z powikłań tej choroby w obrębie narządu wzroku. Może on wystąpić w związku z retinopatią cukrzycową na każdym jej etapie, ale także być jedynym powikłaniem siatkówkowym cukrzycy. Ponieważ cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema – DME) lokalizuje się w centralnej siatkówce, pierwszymi objawami są zwykle zniekształcenia obrazu i pogorszenie widzenia. DME może występować obustronnie.
Lekarz okulista może rozpoznać DME już podczas podstawowego badania okulistycznego z oceną dna oczu po rozszerzeniu źrenicy. Zwykle w plamce widoczne jest uniesienie siatkówki z zatarciem refleksu, mogą występować wybroczyny śródsiatkówkowe i biało-żółte wysięki. Wówczas konieczne jest wykonanie dalszych szczegółowych badań diagnostycznych. Najczęstszym jest optyczna koherentna tomografia (ang. optical coherence tomography – OCT) plamki. Jeżeli okulista nie ma możliwości wykonania jej w gabinecie, powinien skierować chorego do poradni zajmującej się chorobami siatkówki.
Zwykle poradnie takie funkcjonują przy oddziałach okulistycznych. Badanie OCT plamki jest nieinwazyjne i może być powtarzane wielokrotnie, także podczas monitorowania efektów leczenia. Podstawą rozpoznania DME w oparciu o wynik badania OCT jest stwierdzenie śródsiatkówkowych torbielowatych przestrzeni płynowych w plamce, zniesienie jej fizjologicznego zagłębienia, wzrost grubości siatkówki. Badanie OCT plamki może być rozszerzone o ocenę unaczynienia plamki czyli tzw. angio-OCT. Jest to również badanie nieinwazyjne i może być wielokrotnie powtarzane. Jego celem jest ocena plamki przede wszystkim pod kątem zmian w splocie naczyniowym powierzchownym i głębokim oraz występowania stref siatkówki pozbawionych ukrwienia (tzw. strefy bezperfuzyjne).
Kolejnym badaniem diagnostycznym przy podejrzeniu DME jest angiografia fluoresceinowa. Jest ona zwykle wykonywana w specjalistycznych poradniach zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób siatkówki. Angiografię fluoresceinową najczęściej wykonuje się na początku procesu diagnostyczno-terapeutycznego DME. Angiografia jest badaniem inwazyjnym, wymagającym dożylnego podania barwnika fluoresceiny. Barwnik ten rozchodzi się następnie w krążeniu ogólnoustrojowym i dociera do naczyń siatkówki. Podczas badania angiografii wykonuje się szereg zdjęć dna oczu. W ten sposób ocenia się stan krążenia w naczyniach siatkówki oraz nabłonek barwnikowy. W badaniu angiografii można stwierdzić w dnie oczu zmiany cukrzycowe o charakterze retinopatii oraz wskazać jej stadium. Można również rozpoznać DME. W plamce występuje wówczas charakterystyczny zastój barwnika w przestrzeniach płynowych śród- czy podsiatkówkowych. Możliwa jest także ocena plamki pod kątem występowania stref niedokrwienia.
Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki
Potwierdzenie rozpoznania DME w badaniach OCT i angiografii stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia. Terapia DME zwykle jest długoterminowa. Najczęściej prowadzą ją specjalistyczne poradnie przy oddziałach okulistycznych. W oparciu o aktualne światowe standardy leczenia DME, terapią z wyboru są powtarzalne iniekcje do wnętrza gałki ocznej (do ciała szklistego) leków blokujących czynniki wzrostu, tzw. leków anty-VEGF (ang vascular endothelial growth factor-VEGF).
Iniekcje wykonuje się najczęściej w sali zabiegowej. Gałkę oczną znieczula się miejscowo. Po iniekcji chory udaje się do domu. W pierwszym roku leczenia iniekcji anty-VEGF jest zwykle najwięcej. Szczególnie intensywna jest początkowa faza terapii, podczas której wykonuje się 5-6 iniekcji w miesięcznych odstępach czasowych. W kolejnych latach leczenia liczba iniekcji anty-VEGF zwykle ulega istotnej redukcji. Inną opcją terapeutyczną DME są steroidy (deksametazon), podawane do wnętrza gałki ocznej w formie implantu powolnie uwalniającego lek. Implanty z deksametazonem umieszcza się w ciele szklistym za pomocą specjalnego indżektora, w warunkach sali zabiegowej, po znieczuleniu miejscowym gałki ocznej. Jest to również leczenie powtarzalne. Implanty są umieszczane w ciele szklistym z częstotliwością co około pół roku do czasu uzyskania efektu terapeutycznego.
Uzupełniającą metodą leczenia DME może być laseroterapia, zwłaszcza jeżeli towarzyszą mu obwodowe zmiany siatkówki o charakterze retinopatii cukrzycowej. O wyborze metody leczenia DME decyduje lekarz prowadzący po analizie wyników badań diagnostycznych. Monitoruje on również efekty leczenia. Wiadomo, że ryzyko występowania DME rośnie wraz z czasem trwania cukrzycy. Innymi czynnikami ryzyka rozwoju DME są zła kontrola metaboliczna cukrzycy (podwyższone poziomy HbA1c), nadciśnienie tętnicze czy powikłania w obrębie innych narządów, zwłaszcza nerek. Nie można efektywnie leczyć cukrzycowego obrzęku plamki bez kontroli poziomu glikemii. Dlatego pacjent z DME wymaga skoordynowanej opieki okulisty i internisty. Warunkiem utrzymania użytecznego widzenia u chorych z DME jest nie tylko systematyczne leczenie okulistyczne, ale też dobra kontrola choroby podstawowej.
Dr hab. n. med. Małgorzata Figurska
Klinika Okulistyki Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON
Artykuł powstał przy wsparciu firmy Allergan
