Gdy uwaga wszystkich koncentruje się na pandemii koronawirusa SARS-CoV-2, łatwo zapomnieć, że w tle nabiera tempa inna groźna epidemia: otyłości. Jak zapobiegać otyłości i ją leczyć? – dyskutowaliśmy w gronie ekspertów, którzy przyjęli zaproszenie na debatę zorganizowaną przez “Puls Medycyny” w ramach 10. edycji konferencji “Polityka lekowa”.
Na podstawie badań przeprowadzonych w czasie pandemii widać, że osoby chorujące na otyłość mają dużo większe ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Dodatkowo nadmiar kilogramów jest bramą do ponad 200 chorób, w tym cukrzycy typu 2. Co można zrobić, by zatrzymać ten niekorzystny trend zdrowotny?
W dyskusji udział wzięli:
prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku;
prof. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii;
prof. Mariusz Wyleżoł, przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością;
dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, Uczelnia Łazarskiego;
dr n. med. Sławomir Murawiec, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego;
Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Debatę prowadziła red. Ewa Kurzyńska, dziennikarka “Pulsu Medycyny”.
Szacuje się, że w Polsce na otyłość choruje około 30 proc. mężczyzn i 20-25 proc. kobiet. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat odsetki te drastycznie wzrosły. „Jeszcze 40 lat temu rozpowszechnienie otyłości w Europie było na poziomie około 7 proc. Na przestrzeni lat widać, że otyłość stała się rzeczywistą pandemią i to taką, która po COVID-19 z nami zostanie” – stwierdził dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł.
Defekt kosmetyczny, a nie choroba?
Otyłość wpisano do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD) WHO i nadano symbol E66. Jednak powszechnie wciąż uważa się, że jest to przede wszystkim problem natury estetycznej. „Ujawnia się to między innymi w tym, że potrafimy otyłych pacjentów stygmatyzować, obrażać. To pokazuje, że nie rozumiemy w pełni tej choroby. Mówiąc do kogoś, że jest gruby czy puszysty, tak naprawdę mówimy tylko o jego wyglądzie. Niestety, lekarze bardzo często również popełniają ten błąd” – zauważyła prof. Lucyna Ostrowska.
Jej zdaniem, pacjenci, którzy zgłaszają się do ośrodka leczenia otyłości, też często ją postrzegają w kategorii wyglądu. „Nawet gdy wyjaśniam, jakie zagrożenia niesie za sobą otyłość, nie rozumieją, że to choroba, którą w większości przypadków trzeba leczyć przez całe życie. Część uważa, że zgubi parę kilogramów i problem zniknie” – dodała ekspertka.
Niektórzy chorzy uważają również, że otyłość została im przekazana w genach. Prof. Krzysztof Strojek wyjaśnił, że rzeczywiście istnieje jakiś czynnik genetyczny odpowiadający za tę chorobę. Pozostaje jednak pytanie, czy otyłość jest tylko skutkiem działania czynników genetycznych, czy także środowiskowych, tzn. czy rodzice nie przenoszą swoich niezdrowych nawyków żywieniowych na dzieci. „W mojej codziennej praktyce klinicznej obserwuję, że jest to bardziej kwestia dziedziczenia nawyków żywieniowych niż genów” – zaznaczył specjalista.
Większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19
Według informacji prof. Ostrowskiej, chińscy badacze już na początku 2020 r. raportowali, że najwięcej osób z ciężkim przebiegiem COVID-19 jest wśród chorujących na otyłość i jej powikłania metaboliczne – najczęściej nadciśnienie tętnicze, zespół bezdechu sennego i cukrzycę. „Jednak media skupiły się tylko na tych powikłaniach, nie wspominając o otyłości, której towarzyszyły” – zwróciła uwagę ekspertka. „Otyłość bardzo rzadko występuje w sposób izolowany. W większości przypadków idzie w parze z innymi powikłaniami – przypomniał prof. Strojek. – Sądzę, że skojarzenie otyłości z tymi powikłaniami determinuje gorszy przebieg COVID-19. Patrząc na statystyki powikłań w przebiegu COVID-19 czy zgonów z powodu tej choroby, widzimy, że chorzy, którzy nie mieli żadnych chorób współistniejących, stanowili pojedyncze przypadki”. W ocenie diabetologa, za ciężki przebieg choroby wywołanej przez koronawirusa SARS-CoV-2 u osób z nadmierną masą ciała odpowiada przede wszystkim burza cytokinowa, która jest nasilona przez wydzielanie hormonów w przebiegu otyłości.
Uboczny skutek lockdownu
W związku z pandemią COVID-19 wprowadzono liczne obostrzenia oraz czasowy lockdown, które wpłynęły negatywnie nie tylko na kondycję fizyczną, lecz także na zdrowie psychiczne Polaków. „Brak możliwości wychodzenia z domu, samotność, pewna niedostępność kontaktów społecznych wpływają na stan psychiczny, zwiększając poziom stresu, powodując objawy depresyjno-lękowe, co też może prowadzić do zwiększonego przyjmowania pokarmów – zaznaczył dr Sławomir Murawiec. – Poza tym nasze samopoczucie, emocje „odbijają się” na ciele, prowadząc do powstania ogólnoustrojowego stanu zapalnego, który może przyczynić się także do rozwoju otyłości”.
W opinii psychiatry, po okresie pandemii czeka nas w związku z powyższym pandemia otyłości, a wraz z nią wszystkie skutki tej choroby. A zależność między stanem psychicznym a otyłością działa także w drugą stronę. „Nadmierna masa ciała predysponuje do rozwoju zaburzeń depresyjnych czy lękowych” – dodał specjalista.
Koszty bezpośrednie i pośrednie
Otyłość jest nie tylko problemem natury fizycznej i psychicznej. To także problem ekonomiczny. Generuje bowiem olbrzymie obciążenia finansowe. „Zgodnie z danymi Instytutu Żywności i Żywienia, leczenie otyłości i jej powikłań kosztuje rocznie ok. 21 proc. budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia, to jest około 11 mld złotych. Są to tylko koszty bezpośrednie, czyli te, które wynikają wprost z nakładów przeznaczonych na profilaktykę, diagnostykę i leczenie otyłości i jej powikłań” – wyliczyła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. Dodała, że koszty pośrednie tej choroby – związane z utratą produktywności przez osoby, które przebywają np. na rentach lub przedwcześnie umierają – mogą znacząco przewyższać wartość kosztów bezpośrednich.
„Koszty opieki zdrowotnej osób z nadwagą i otyłością są prawie o 50 proc. wyższe niż osób, które mają prawidłową masę ciała. Choroby przyczynowe związane z nadwagą są powodem prawie 1/4 wszystkich hospitalizacji, która jest jednym z najdroższych elementów systemu ochrony zdrowia” – zaznaczyła ekonomistka.
Inwestycja z gwarantowaną stopą zwrotu
Biorąc pod uwagę powyższe – w ocenie dr Gałązki-Sobotki – nie tylko organizatorzy systemu ochrony zdrowia powinni być zdeterminowani, by zatrzymać epidemię otyłości. „Powinno być to celem także szeroko rozumianej polityki państwa. Stąd apel bardzo wielu środowisk, aby wypracować długoterminową, narodową strategię walki z otyłością i jej następstwami, która uwzględniałaby konieczność międzysektorowego współdziałania” – podkreśliła ekspertka. Zwróciła również uwagę, że nakłady ponoszone na walkę z otyłością powinny być traktowane nie jak zbędny wydatek, lecz inwestycja i to z gwarantowaną stopą zwrotu.
Taką inwestycją – w ocenie dr GałązkiSobotki – jest np. opracowany przez klinicystów i ekspertów Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego 30-miesięczny program Kompleksowej Opieki Bariatrycznej nad pacjentem wymagającym chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej.
Płacenie za efekty
„W ramach 30-miesięcznego planu opieki interdyscyplinarny zespół przygotowuje pacjenta do operacji i pracuje z nim przez kolejne 24 miesiące, aby osiągnąć bardzo konkretne rezultaty zdrowotne – nie tylko utratę masy ciała, lecz także zniwelowanie powikłań otyłości: remisję cukrzycy, astmy, POChP” – wyjaśniła dr Gałązka-Sobotka.
Według niej, środowisko chirurgów bariatrów jest pewne, iż inwestycja w kompleksową opiekę nad pacjentami z otyłością, wymagającymi leczenia chirurgicznego, gwarantuje pozytywne efekty, a ich opinie potwierdzają dowody naukowe. Warunkiem powodzenia jest właściwe przygotowanie pacjenta i długoterminowy nadzór nad stanem zdrowia oraz praca nad zmianą stylu życia chorego. Wspomniany program jest oparty na modelu płacenia za efekty (VBHC). W całym cyklu opieki NFZ aż cztery razy będzie mierzył przyrost wartości zdrowotnej, analizując konkretne parametry.
Dr Gałązka-Sobotka wierzy, iż zgodnie z zapowiedziami ministra Adama Niedzielskiego oraz prezesa NFZ Filipa Nowaka sprzed kilku miesięcy, już z początkiem 2021 r. kompleksowe leczenie otyłości olbrzymiej, realizowane w wyspecjalizowanych ośrodkach, stanie się dostępne dla polskich pacjentów i w pełni finansowane ze środków publicznych.
„Ale KOS-BAR to tylko jedna z wielu ważnych inicjatyw, których pilnie potrzebujemy w systemie. Obok ośrodków leczenia inwazyjnego, konieczne jest stworzenie sieci poradni profilaktyki i leczenia otyłości u dzieci i młodzieży, szeroko zakrojone działania edukacyjne promujące zdrowy styl życia. Mam nadzieję, że przychody z opłaty cukrowej pomogą nam zrealizować te ważne cele” – powiedziała dr Gałązka-Sobotka.
Gdy dieta i ruch nie wystarczą
Podstawowymi narzędziami w walce z otyłością są dieta i ruch. Jednak przy braku skuteczności postępowania niefarmakologicznego należy rozważyć włączenie farmakoterapii. Obecnie w leczeniu otyłości zarejestrowane są trzy leki: orlistat, połączenie naltreksonu z bupropionem i liraglutyd.
„Orlistat to lek, który zmniejsza wchłanianie triglicerydów w świetle przewodu pokarmowego o około 30 proc., ponieważ konkuruje z lipazą trzustkową” – wyjaśniła prof. Ostrowska. Obecnie lek jest rzadko przepisywany pacjentom z powodu nietolerowanych przez nich działań niepożądanych.
Z kolei połączenie naltreksonu z bupropionem wpływa zarówno na ośrodek sytości, jak i nagrody w mózgu, dlatego preparat jest przeznaczony dla pacjentów z obniżeniem nastroju, zaburzeniami łaknienia, emocjonalnym jedzeniem czy po rzuceniu palenia tytoniu.
„Połączenie to, poza centralnym mechanizmem działania i redukcją masy ciała, nie wpływa na resztę zaburzeń metabolicznych. Jednak redukcja masy ciała, będąca wynikiem stosowania tych leków, a także właściwej diety i aktywności fizycznej, przyczynia się do poprawy parametrów metabolicznych. U pacjenta należy jednak kontrolować ciśnienie tętnicze zarówno przed, jak i w trakcie terapii tym lekiem” – wskazała prof. Ostrowska.
Najnowszą grupą leków stosowanych w leczeniu otyłości są analogi GLP-1, a konkretnie liraglutyd. Lek ma działanie obwodowe i ośrodkowe, tzn. wpływa na ośrodek zarówno sytości, jak i głodu. Z badań wynika także, że działa również na ośrodek nagrody. Ma też inne zalety. „W leczeniu otyłości najbardziej zależy nam na redukcji tkanki tłuszczowej – najlepiej wisceralnej. Badania wykazały, że liraglutyd rzeczywiście redukuje głównie tkankę tłuszczową trzewną, nieco mniej tkankę tłuszczową podskórną” – wyjaśniła dietetyk kliniczna.
Lek przyczynia się również do poprawy parametrów metabolicznych. „Stosowany w badaniu przez rok u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym, przyczynił się do unormowania glikemii u 69 proc. z nich, a w terapii trzyletniej zmniejszył ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 aż o 80 proc.” – powiedziała prof. Ostrowska. Co więcej, w innych badaniach wykazano, że liraglutyd poprawia także gospodarkę lipidową.
„To są dodatkowe efekty nowoczesnej farmakoterapii. (…) Zapobieganie rozwojowi powikłań metabolicznych lub skuteczne ich leczenie i poprawianie stanu klinicznego pacjenta przekłada się na wydłużenie i poprawę jakości jego życia” – podsumowała ekspertka.
Operacje bariatryczne mogłyby być liczniejsze
U części pacjentów z otyłością jedyną opcją terapeutyczną jest operacja bariatryczna. W Polsce nie jest ona wykonywana u wszystkich, którzy wymagają takiego leczenia.
„Istnieje ogromna przepaść pomiędzy liczbą chorych ze wskazaniami do chirurgii bariatrycznej a liczbą wykonywanych operacji. Tymczasem analizy jednoznacznie wskazują, że takie operacje ratują chorym życie. Z badań Alterberna z 2015 r. wynika, że odsetek chorych, których jesteśmy w stanie uratować dzięki operacji bariatrycznej, wynosi 10 proc. Wyliczono, że z grupy 100 chorych na otyłość olbrzymią bez operacji bariatrycznej w ciągu 10 lat umrze 24 chorych. Z kolei z grupy pacjentów skierowanych na zabieg w tym czasie umrze 14 osób. Jeżeli przełożymy to na liczbę chorych na otyłość olbrzymią w naszym kraju, daje to liczbę ponad 100 tys. uratowanych chorych. To jest olbrzymia grupa pacjentów, których nie lecząc chirurgicznie, pozbawiamy możliwości dalszego życia” – zaznaczył dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł.
Ekspert zwrócił również uwagę, że dotychczas bardziej skupiano się na leczeniu powikłań otyłości, a nie na ich praprzyczynie. „Mam taką tezę, że jest to wynik pewnego rodzaju zafałszowywania statystyki dotyczącej m.in. zgonów. Od wielu lat pytam na konferencjach – przedstawiając konkretny przykład chorego, który w wieku dwudziestu kilku lat zaczął chorować na otyłość, a zmarł w wieku pięćdziesięciu kilku lat w wyniku zawału mięśnia sercowego i chorował na cukrzycę, nadciśnienie, zespół snu z bezdechem – jakie rozpoznanie wpisano w karcie zgonu jako przyczynę wyjściową? Mogę się założyć, że nie była to otyłość. Tymczasem praprzyczyną wyjściową zgonu tego chorego i powikłań, z którymi się zmagał przez całe życie, była właśnie otyłość” – zaakcentował dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł.
Kluczowa rola edukacji
Eksperci są zgodni, że w walce z otyłością kluczową rolę odgrywa edukacja pacjentów, zwłaszcza tych najmłodszych. „Czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci. Poza tym dzieci i młodzież często wyzwalają w rodzicach pewne zmiany, np. do zrezygnowania z używek” – powiedziała Anna Śliwińska.
Jej zdaniem, ważną grupą są także przyszli lub młodzi rodzice. „Dzieci przez pierwsze lata życia są całkowicie zależne od rodziców czy opiekunów. Kluczowe jest uświadamianie im, jak powinno wyglądać prawidłowe odżywienie niemowlęcia czy małego dziecka. Między innymi dlatego, że okres niemowlęcy, jak również okres dojrzewania to dwa newralgiczne momenty – zdobyte wówczas zbędne kilogramy bardzo często pozostają na całe życie” – wyjaśniła prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
W jej ocenie, bardziej zintensyfikowane powinny być działania mające na celu walkę z otyłością, kampanie zachęcające do zdrowego trybu życia, prawidłowego odżywiania, do uprawiania aktywności fizycznej. „Profilaktyka powinna przyświecać wszystkim i wszędzie. Widzę, że jest ona potrzebna również w starszych grupach wiekowych. Niestety, bardzo często są to grupy, które są na bakier z zasadami zdrowego stylu życia. Seniorom jest oczywiście bardzo trudno zmienić nawyki po często dekadach życia w określony sposób, jednak należy próbować ich przekonać do tych zmian” – namawiała Anna Śliwińska.
„Nawiązując do słów pani Anny Śliwińskiej, przede wszystkim ukierunkowałbym się na profilaktykę w postaci bardzo intensywnej edukacji, zwłaszcza dzieci i młodzieży. To jest moment, gdy jeszcze można wykształcić prawidłowe nawyki żywieniowe. Jednak ten korzystny efekt nie zostanie osiągnięty od razu, tylko za 15-25 lat” – zwrócił uwagę prof. Strojek.
Zdaniem ekspertów, jednym z narzędzi kształtujących takie nawyki może być tzw. podatek cukrowy. „Wstępne analizy pokazują, że podatek cukrowy zmniejsza dynamikę wzrostu liczby osób chorych na otyłość w państwach, w których został on wprowadzony, m.in. w Belgii, Finlandii, Francji, Norwegii, Wielkiej Brytanii, Portugalii i na Węgrzech” – powiedział diabetolog.
Według niego, w leczeniu otyłości mógłby pomóc także lek z grupy agonistów GLP1 – semaglutyd, który obecnie jest stosowany w leczeniu cukrzycy jako lek obniżający masę ciała. „We wrześniu, podczas Zjazdu Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Cukrzycą przedstawiono wyniki badania STEP, w którym u osób z otyłością olbrzymią zastosowano semaglutyd w dwukrotnie większej dawce niż u pacjentów z cukrzycą. W ciągu dwóch lat uzyskiwano spadek masy ciała na poziomie 17-18 kilogramów” – wskazał prof. Strojek.
„To bardzo dobry lek i czekamy, żeby został on zarejestrowany w leczeniu otyłości” – potwierdziła prof. Ostrowska. Podkreśliła ona także rolę edukacji żywieniowej, której przyszłość widzi w działalności dietetyków. Jednak dietetyk nie jest zarejestrowany jako zawód medyczny, w związku z czym nie może być on zatrudniany w ramach NFZ w poradniach. Zdaniem prof. Ostrowskiej trzeba to zmienić. „Następnie należy połączyć pracę zespołów terapeutycznych, czyli dietetyka, fizykoterapeuty, lekarza chirurga, psychologa i innych specjalistów, którzy zajęliby się pacjentem w sposób holistyczny” – uważa ekspertka.
Podobnego zdania jest dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, który jest przekonany, że do pacjenta chorego na otyłość należy podejść kompleksowo, a opieka nad nim powinna być skoordynowana i spersonalizowana. „Terapia powinna być dostosowana do danego przypadku klinicznego. Myślę że to jest klucz do sukcesu” – zaznaczył i dodał, że ważna jest także edukacja lekarzy rodzinnych.
„Przeprowadziliśmy przed kilkoma laty badanie wśród lekarzy rodzinnych i okazało się, że tylko około 8 proc. z nich ma podstawową wiedzę na temat leczenia otyłości olbrzymiej i myślę, że tutaj jest duża przestrzeń do edukacji tej grupy, zarówno w zakresie leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego czy profilaktyki otyłości” – wskazał dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł.
Do wątku pomocy specjalistów nawiązała Anna Śliwińska, która w codziennej praktyce obserwuje, że osoby chorujące na otyłość potrzebują także porad psychodietetyka. „To jest profesja, która świetnie łączy rolę dietetyka i psychologa, pozwala wprowadzić trwałe zmiany w nawykach żywieniowych. Wielu pacjentów mówi, że sama pomoc dietetyka to mało. W związku z tym finansowanie pomocy psychodietetyków byłoby bardzo dużym krokiem do przodu w leczeniu otyłości” – podkreśliła ekspertka.
„Chorzy na otyłość powinni zadbać także o swoje zdrowie psychiczne” – potwierdził dr Murawiec. Do tego ważna jest też aktywność fizyczna, która jednak w czasie pandemii jest ograniczona z powodu obostrzeń. „Myślę jednak, że dałoby się tak zredagować zalecenia, aby można było pogodzić bezpieczeństwo epidemiologiczne z zachowaniem aktywności fizycznej” – przekonywał dr Murawiec.
Poniżej link do nagrania całości debaty:
https://pulsmedycyny.pl/konferencja-polityka-lekowa-jak-zatrzymac-epidemie-otylosci-1102620
Źródło: Puls Medycyny
