Hemoglobina glikowana (HbA1c) ciągle uznawana jest za „złoty standard” monitorowania wyrównania cukrzycy, mimo że coraz częściej podkreśla się, że jest to parametr mający istotne ograniczenia. Nie oznacza to jednak, że diabetycy powinni z tego badania rezygnować. Wartość hemoglobiny glikowanej to nadal cenna wskazówka dla oceny skuteczności leczenia cukrzycy. Tym bardziej, jeśli połączy się ją z innymi danymi, uzyskiwanymi dzięki systemom do ciągłego monitorowania glikemii.
Hemoglobina glikowana to badanie, które zaczęto wykorzystywać w diabetologii pod koniec lat 70 XX wieku. Podstawą zastosowania tego wskaźnika stało się odkrycie procesu glikacji, tj. trwałego łączenia się glukozy z wolnymi grupami aminowymi białek, między innymi hemoglobiną. Hemoglobina w krwinkach czerwonych stosunkowo łatwo dołącza cząsteczkę glukozy z krwi. Im wyższy poziom glukozy we krwi i im dłużej się on utrzymuje, tym więcej glukozy dołącza się do hemoglobiny. W rezultacie powstaje więcej hemoglobiny glikowanej. Hemoglobina glikowana utrzymuje się przez cały okres życia krwinek czerwonych, czyli około 3 miesięcy. Przez dekady HbA1c było kluczowym sposobem określenia ogólnego stopnia wyrównania cukrzycy. Dzisiaj jednak to już się znacząco zmieniło.
Ograniczenia HbA1c
Wartość hemoglobiny glikowanej informuje nas o średnich glikemiach z okresu 12 tygodni, choć trzeba pamiętać, że największy wpływ na wynik mają cukry z ostatnich czterech tygodni poprzedzających badanie. Poprawny poziom hemoglobiny glikowanej nie jest gwarancją dobrego wyrównania cukrzycy, ponieważ zmniejszanie się lub zwiększanie stężenia hemoglobiny glikowanej we krwi następuje powoli w ciągu wielu dni, a nie godzin. Wskaźnik ten nie pokazuje zatem niebezpiecznych (choć krótkotrwałych) dla zdrowia incydentów hipoglikemii (niedocukrzeń) jak i hiperglikemii (przecukrzeń). Ponadto pomimo bardzo dużych wahań glikemii poziom HbA1c u chorego może być stosunkowo niski. Stąd też ocenę poziomu hemoglobiny glikowanej, szczególnie u pacjentów na intensywnej insulinoterapii, należy konfrontować z oceną dobowych wahań glikemii w samokontroli.
Co poza hemoglobiną?
To dlatego w czasie wizyty kontrolnej diabetolog nie polega jedynie na wyniku HbA1c, ale sczytuje z glukometru pomiary glikemii. Nawet takie punktowe wyniki, nałożone na wartość hemoglobiny informują doświadczonego lekarza, czy cukrzyca faktycznie prowadzona jest stabilnie. Znacznie skuteczniej jednak wynik hemoglobiny glikowanej weryfikują wskaźniki uzyskiwane dzięki systemom do ciągłego monitorowania glikemii, np. metodą skanowania; takie jak:
• czas utrzymywania się docelowym zakresie glikemii (ang Time in Range – TIR)
• czas przebywania w hipoglikemii (ang. Time Below Range – TBR)
• czas przebywania w hiperglikemii (ang. Time Above Range – TAR)
Czas w docelowym zakresie glikemii
Użytkownicy CGM-ów nie muszą wyrównania cukrzycy szacować jedynie na podstawie wartości hemoglobiny glikowanej. Znacznie użyteczniejszym parametrem jest procent czasu jaki spędzają w zakresie docelowym glikemii. Im jest on wyższy, tym lepiej. Czas w zakresie docelowym można analizować w różnych przedziałach czasowych – dnia, tygodnia czy np. dwóch tygodni, czyli czasu działania sensora. W ten sposób pacjent uzyskuje szczegółowe dane odnośnie wyrównania cukrzycy praktycznie w każdym jednym dniu. Dzięki temu może na bieżąco modyfikować swoje postępowanie i uzyskiwać jeszcze lepsze wyniki leczenia. Czas w zakresie docelowym dobrze też zestawić z dwoma pozostałymi parametrami, czyli czasem przebywania w hipoglikemii oraz hiperglikemii. Dzięki temu wiemy, czy nasz wynik HbA1c nie jest przekłamany z powodu licznych niedocukrzeń (wówczas hemoglobina jest „lepsza” niż wskazują na to faktyczne glikemia), czy też z powodu częstych przecukrzeń (wówczas wynik HbA1c może być nieco zawyżony).
Znaczenie hemoglobiny glikowanej
Dlaczego mimo wszystko wartość hemoglobiny glikowanej ma dla pacjenta z cukrzycą i dla jego lekarza konkretną wartość? Przede wszystkim jest to wskaźnik będący pewnym uniwersalnym odniesieniem dla terapii. Wiele zaleceń odnośnie leczenia zależy od konkretnej wartości HbA1c. Na podstawie stężenia hemoglobiny określa się ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy, szacuje się, czy pacjenta powinna decydować się na ciążę, decyduje się o intensyfikacji terapii u pacjentów z cukrzycą typu 2. To wszystko sprawia, że nawet jeśli wiemy o tym, że badanie to ma swoje ograniczenia, to jest przydatnym parametrem pozwalającym ocenić efekty prowadzonego leczenie na tle zaleceń i wyników badań klinicznych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii, takie jak np. FreeStyle Libre, są jednak znakomitym uzupełnieniem obrazu tego jak kontrolowana jest glikemia, dostarczającym i pacjentom i lekarzom wiele równie kluczowych i ważnych dla codziennych decyzji informacji.
Marek Tokarski
