Intensywna insulinoterapia to sposób podawania insuliny, który najlepiej odzwierciedla fizjologiczne wydzielanie tego hormonu. U osób zdrowych istnieje podstawowy poziom insuliny, który wzrasta w odpowiedzi na posiłki, przede wszystkim te zawierające węglowodany.
W intensywnej insulinoterapii podstawowy poziom insuliny zapewnia wstrzyknięcie insuliny długodziałającej w stałej dawce. Zapotrzebowanie na insulinę po posiłku zapewnia insulina krótkodziałająca, której dawka ustalana jest w zależności od ilości przyjętych na posiłek wymienników węglowodanowych oraz aktualnego stężenia glikemii i planowanej aktywności fizycznej.
I tu, drogi Czytelniku, pewnie masz już ochotę zakończyć zapoznawanie się z tym schematem podawania insuliny, który może wydawać Ci się trudny, jeśli do tej pory nie słyszałeś lub nie stosowałeś w praktyce liczenia wymienników, nie ustalałeś dawek korekcyjnych insuliny lub nie redukowałeś ilości podawanej insuliny przed wysiłkiem fizycznym. Jednak zachęcam, aby wytrwać i zapoznać się z tą metodą, która u pacjentów z cukrzycą typu 2 może być wdrażana stopniowo, co ułatwia nauczenie się jej. Ponadto może być stosowana również w sposób uproszczony, gdy lekarz wyznacza stałe dawki insuliny doposiłkowej, a posiłki zawierają co dnia tę samą ilość wymienników węglowodanowych i są one korygowane przez chorego tylko w zależności od glikemii przedposiłkowej i wysiłku fizycznego. Korzyści ze stosowania intensywnej insulinoterapii mogą przysporzyć pacjentowi wiele satysfakcji z dobrze prowadzonego leczenia, w którym głównym wojownikiem i ostatecznie zwycięzcą w walce z chorobą i jej powikłaniami jest on sam. Dzieje się tak dlatego, że decyzje terapeutyczne na co dzień w tej metodzie podejmuje pacjent, a bezpieczeństwo w leczeniu insuliną gwarantuje mu wiedza na ten temat. A oto kilka podstawowych wiadomości.
Dla kogo intensywna insulinoterapia jest najlepszą metodą leczenia?
Intensywna insulinoterapia jest metodą z wyboru dla pacjentów z cukrzycą typu 1, z cukrzycą LADA tj. późno ujawniającą się cukrzycą typu 1, w cukrzycy związanej z mukowiscydozą, z chorobami trzustki oraz w ciąży. U pacjentów z cukrzycą typu 2 wdrażana jest na pewien czas w okresie zabiegów operacyjnych, w zawale serca lub udarze mózgu, a także gdy rozpoznaniu cukrzycy towarzyszą wysokie glikemie, ponad 300 mg/dl. W przypadku konieczności wdrożenia insuliny na stałe u pacjentów z cukrzycą typu 2, po wyczerpaniu możliwości leczenia lekami doustnymi, wybór schematu insulinoterapii obejmuje: klasyczną insulinoterapię mieszankami insulin oraz intensywną insulinoterapię. W Polsce chętnie stosuje się mieszanki insulinowe, które ze względu na małą ilość wstrzyknięć insuliny są metodą preferowaną u osób starszych, mniej sprawnych, prowadzących unormowany tryb życia co do ilości i pór spożywanych posiłków. Natomiast dla osób prowadzących aktywny tryb życia zdecydowanie lepszą metodą jest schemat intensywnej insulinoterapii, która pozwala na modyfikację doposiłkowych dawek insuliny w zależności od sytuacji. Intensywna insulinoterapia ma tę przewagę nad klasyczną insulinoterapią, że pozwala na lepszą kontrolę glikemii i jest wdrażana również wtedy, gdy leczenie mieszankami nie przynosi zadowalających efektów terapeutycznych.
Kiedy wdrożyć insulinę u pacjenta z cukrzycą typu 2?
Pacjenci z cukrzycą typu 2 wymagają wdrożenia insuliny zwykle w kolejnym etapie leczenia, gdy nie osiągają celu terapeutycznego pomimo terapii jednym, dwoma lub trzema lekami doustnymi o różnym mechanizmie działania. Zasadniczo celem terapeutycznym jest osiągnięcie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nie wyższej niż 7%, choć dla dzieci i młodzieży oraz pacjentów z krótkotrwającą cukrzycą typu 2 wymagania są bardziej zaostrzone i dąży się do HbA1c mniejszej lub równej 6,5%. Zaś dla pacjentów starszych albo po zawale serca, po udarze mózgu bądź z wieloma chorobami wymagania są zliberalizowane i celem jest osiągnięcie HbA1c mniejszej lub równej 8%. Podstawowym wskazaniem do wdrożenia leczenia insuliną jest nieosiąganie celu terapeutycznego za pomocą leków doustnych lub w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania. Wdrożenie insuliny zawsze odbywa się po wykluczeniu
błędów dietetycznych.
Jak bezpiecznie wdrożyć insulinę u pacjenta z cukrzycą typu 2? Metoda basal, basal-plus
Insulina wdrażana jest początkowo w jednym wstrzyknięciu na dobę, a następnie w razie konieczności dalszej intensyfikacji leczenia również w dwóch podaniach, a następnie doposiłkowo w trzech, a czasem czterech wstrzyknięciach. Pierwszym zadaniem jest obniżenie glikemii na czczo, tak aby rozpocząć dzień z prawidłowym cukrem. Zwykle pierwsze wstrzyknięcia insuliny rozpoczyna się od podania insuliny bazalnej – długodziałającej (ludzkiej lub analogowej) w dawce 10j. lub 0,1-0,2 na kg masy ciała. Podaje się ją zazwyczaj wieczorem, przed snem, jeśli podwyższone są glikemie na czczo albo rano, jeśli glikemia na czczo jest w normie, a podwyższone są glikemie w ciągu dnia. Długodziałające insuliny ludzkie lub analog detemir można wstrzykiwać też dwa razy dziennie. Kolejnym krokiem, po właściwym doborze dawki insuliny bazalnej są wstrzyknięcia insuliny doposiłkowej: krótkodziałającej (ludzkiej) lub szybkodziałającej (analogowej) początkowo przed jednym, największym posiłkiem, zwykle tym, po którym są najwyższe glikemie. Pierwsza dawka to 4j. lub 0,1j/kg masy ciała i koryguje się ją zwiększając o 1-2 j. aż do osiągnięcia docelowej glikemii po posiłku. Insulinę doposiłkową wdraża się stopniowo do kolejnych posiłków. Wprowadzanie kolejnych wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia etapami w schemacie intensywnej insulinoterapii pozwala na zminimalizowanie ryzyka hipoglikemii i ułatwia przyswojenie jej zasad. Najpierw odbywa się nauka podawania jednej stałej dawki insuliny, a potem po opanowaniu techniki wstrzyknięć edukacja obejmuje dobór dawki doposiłkowej. Ilość insuliny na 1 wymiennik węglowodanowy na dany posiłek ustala lekarz. On też na podstawie dobowego zapotrzebowania na insulinę wylicza wskaźnik korekcyjny, który służy do modyfikacji dawki w zależności od glikemii przedposiłkowej. Te korekty dawki wylicza na co dzień pacjent, który po całkowitym zliczeniu insuliny potrzebnej na posiłek i korekcyjnych jednostek insuliny może podjąć decyzję o zmniejszeniu dawki o 30% do 50% w zależności od planowanego wysiłku fizycznego.
Jakie insuliny pozwalają na bezpieczne wyrównanie glikemii?
Wśród insulin stosowanych w intensywnej insulinoterapii wyróżniamy insuliny ludzkie i analogowe. Ten podział dotyczy zarówno insulin długodziałających – bazalnych, jak i doposiłkowych. Wysiłki naukowców zmierzają do jak najwierniejszego odtworzenia fizjologicznego wydzielania insuliny i zminimalizowania ryzyka hipoglikemii. Wobec tego stworzono analogi insulinowe. Insuliny analogowe długodziałające są pozbawione szczytów działania będących przyczyną niedocukrzeń, które obserwuje się często przy zastosowaniu insulin ludzkich. Poza tym insuliny analogowe szybkodziałające zaczynają działać krótko po podaniu i tak długo aż wymaga tego wchłonięcie posiłku. Insuliny ludzkie krótkodziałające podaje się na pół godziny przed posiłkiem, bo zaczynają działanie później, a w związku z dwuszczytowym, przedłużonym działaniem mogą wywołać niedocukrzenia między posiłkami wymuszając przyjęcie kolejnego posiłku i powodują tym samym większy przyrost masy ciała. Zatem bezpieczniejszy
i korzystniejszy dla pacjenta jest profil działania insulin analogowych. Schemat intensywnej insulinoterapii pozwala na najlepsze wyrównanie glikemii u pacjentów, którzy wymagają leczenia tym hormonem.
Bezpieczeństwo leczenia zależy w pierwszej kolejności od wiedzy pacjenta, a następnie od sposobu włączania insuliny i rodzaju zastosowanych insulin. Zdecydowanie mniej niedocukrzeń obserwuje się przy stopniowym włączaniu kolejnych wstrzyknięć insulin i tym samym stopniowym wyrównywaniu glikemii
poczynając od normalizacji cukru na czczo. Zastosowanie insulin analogowych, których profil działania jest bardziej dostosowany do fizjologicznego, pozwala na lepsze wyrównanie glikemii oraz uniknięcie hipoglikemii między posiłkami.
Dr n.med. Małgorzata Wolny,
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii
