O profilaktyce chorób nowotworowych oraz zależnościach pomiędzy nimi a cukrzycą rozmawiamy z profesorem dr. hab. Jackiem Jassemem, onkologiem z Kliniki Onkologii i Radioterapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Choroby nowotworowe zbierają obecnie coraz większe żniwa. Z którymi z nich mamy do czynienia najczęściej i z czego to wynika?
Wzrastająca zachorowalność na nowotwory w skali świata ma kilka przyczyn. Najważniejszą jest starzenie się społeczeństw. Dawniej wielu ludzi umierało z innych przyczyn – wysoka była śmiertelność noworodków, duże żniwo zbierały wielkie epidemie i wojny. Wielu ludzi, kolokwialnie, „nie dożywało” nowotworu, bo około 80% zachorowań notuje się u osób powyżej 55. roku życia. Dziś jest inaczej – średnia wieku znacząco się podniosła i nieuchronnie towarzyszą temu typowe dla starszego wieku przewlekłe choroby, w tym nowotwory. Równie ważne są inne przyczyny, na które mamy wpływ, takie jak styl życia, nałogi, zła dieta czy czynniki środowiskowe. Największym zabójcą w XX wieku w skali świata było palenie tytoniu; przewiduje się, że w XXI wieku będzie nim nadwaga i otyłość. Nieco sztucznie, liczba nowotworów zwiększyła się także w wyniku ich większej rozpoznawalności i zgłaszalności. Ta wzrostowa tendencja nie dotyczy jednak wszystkich nowotworów – zachorowalność na niektóre z nich znacząco zmalała – przykładami są rak żołądka czy rak szyjki macicy. Obecnie najczęstszymi nowotworami u mężczyzn w Polsce są rak płuca, rak gruczołu krokowego i nowotwory jelita grubego, a u kobiet rak piersi, nowotwory jelita grubego i rak płuca. W statystykach zgonów na pierwszym miejscu wśród mężczyzn jest rak płuca, na drugim nowotwory jelita grubego, a na trzecim rak gruczołu krokowego, natomiast wśród kobiet kolejno: rak płuca, rak piersi i nowotwory jelita grubego.
Czy osoby chorujące na cukrzycę typu 1 i typu 2 są bardziej narażone na choroby nowotworowe? Jeśli tak, to jaki jest mechanizm tych zależności?
Więcej danych jest dla cukrzycy typu 2, bowiem na cukrzycę typu 1 częściej chorują ludzie młodzi, a liczba zachorowań jest mniejsza. Rzeczywiście, u chorych na cukrzycę względne ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory jest nieco większe niż w populacji ogólnej. Wyniki opublikowanej w 2009 roku metaanalizy wskazują, że dla nowotworów wątroby, trzustki i trzonu macicy to ryzyko jest wyższe dwukrotnie, natomiast dla nowotworów jelita grubego, piersi i pęcherza wzrasta – o około 20-50%. Ryzyko zachorowania na pozostałe nowotwory, w tym na raka płuca wydaje się natomiast podobne. Co ciekawe, cukrzyca wydaje się nieco obniżać ryzyko zachorowania na raka gruczołu krokowego. Przyczyny zależności pomiędzy rakiem i cukrzycą jest od kilkudziesięciu lat są przedmiotem żywej debaty. Obie choroby mają szereg wspólnych czynników ryzyka, takich jak nadwaga i otyłość, dieta, wiek, aktywność fizyczna czy spożywanie alkoholu. Badania ostatnich lat wykazały także, że ryzyko zachorowania na cukrzycę jest związane z paleniem tytoniu, które jest najważniejszą przyczyną nowotworów. Z drugiej strony wysuwane są hipotezy, że zwiększone ryzyko nowotworów u chorych na cukrzycę jest związane z towarzyszącymi tej chorobie zaburzeniami metabolicznymi (np. hiperglikemią, opornością na insulinę, hiperinsulinemią czy podwyższonym stę- żeniem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 – IGF-1). W komórkach niektórych nowotworów wykazano także zwiększona ekspresję receptora insulinowego, który przyspiesza proliferacje komórek. Pewne znaczenie mogą mieć także towarzyszące cukrzycy przewlekłe stany zapalne. Dane dotyczące tych zależności pochodzą niemal wyłącznie z dużych badań obserwacyjnych, co utrudnia rozstrzygnięcie, który z wymienionych czynników ma największe znaczenie.
Swego czasu głośnym echem w środowisku pacjentów z cukrzycą odbiły się informacje o tym, jakoby jedna z insulin zwiększała prawdopodobieństwo zachorowania na raka. Czy sam fakt leczenia insuliną może być czynnikiem ryzyka nowotworów?
Praca, która wywołała tę dyskusję dotyczyła jednego z analogów insuliny. Zawierała ona istotne błędy metodologiczne, a jej wyniki nie potwierdziły się w późniejszej metaanalizie oraz w prospektywnych badaniach interwencyjnych, w których stosowano intensywne leczenie insuliną. Ta dyskusja trwa jednak nadal, bo wyniki dotychczasowych badań są sprzeczne. Wiadomo także, że zarówno insulina, jak i IGF-1 mają działanie mitogenne, czyli pobudzają proliferację komórek. Wykazano to zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo. U chorych leczonych insuliną ryzyko zachorowania na nowotwór jest wyższe, choć nie ma dowodów, że ma ona rakotwórcze działanie. Związek pomiędzy leczeniem insuliną a ryzykiem zachorowania na nowotwór może być zresztą pozorny. Otóż jedną z cech komórek nowotworowych jest zwiększona aktywność metaboliczna, a glukoza jest podstawowym źródłem energetycznym komórek nowotworowych. Jest zatem bardzo prawdopodobne, że wzrost guza jest zależny od jej dostępności w ustroju. Wiadomo, że chorzy z wysokim stężeniem glukozy częściej wymagają leczenia insuliną. Wydaje się zatem, że związek z rakiem może mieć raczej wysokie stężenie glukozy, a nie związane z tym leczenie insuliną. Należy pamiętać, że insulinę stosuje się częściej u chorych z długo trwająca cukrzycą typu 2, którzy mają więcej współistniejących chorób i przyjmują dodatkowe leki. Analizę utrudniają także dodatkowe czynniki, takie jak indeks masy cia- ła, dawka insuliny, stopień kontroli stężenia glukozy i wiele innych. Jedno jest pewne – nie ma żadnych podstaw, by opierając się na aktualnej wiedzy rezygnować ze stosowania insuliny. Jest to przecież niezbędny lek u wszystkich chorych z cukrzycą typu 1 i u dużej części z cukrzycą typu 2, nie tylko w odniesieniu do doraźnych efektów, ale także zapobiegania późnym powikłaniom.
Idąc tym tropem, czy insulinooporność, charakterystyczna przede wszystkim dla osób z cukrzycą typu 2 jest czynnikiem, który może wskazywać na większe ryzyko zachorowania na nowotwór?
Taka hipoteza często pojawia się w dyskusjach, ale z uwagi na złożoność patomechanizmu powstawania nowotworów i przenikania się wpływu insulinooprności z otyłością, hiperglikemią i insulemią, nie da się jej jednoznacznie udowodnić. Wiadomo natomiast, że wrażliwość na insulinę można zwiększyć poprzez poprawę kontroli metabolicznej. Dotyczy to w szczególności pacjentów otyłych, których należy motywować do prozdrowotnych zachowań, w tym przede wszystkim właściwej diety i aktywności ruchowej.
Które z nowotworów zaliczane są do chorób dietozależnych? Czy mówiąc o diecie kluczową sprawą jest nadmierna masa ciała (jak ma to miejsce w cukrzycy typu 2) czy raczej jakość posiłków (np. jadłospis bogaty w produkty wędzone, ocet, konserwanty itp.)?
Lista nowotworów związanych z nadwagą i otyłością jest długa. Należą do nich między innymi rak trzonu macicy, rak piersi u kobiet po menopauzie, rak jelita grubego, rak nerki, rak gruczołowy przełyku czy rak trzustki. Równie długa jest lista potraw, które mogą zwiększać ryzyko raka. Za najbardziej „niezdrowe” potrawy w naszym jadłospisie uważane są przetworzone czerwone mięso i produkty zawierające dużo soli. Warto ograniczyć także spożycie, wysokokalorycznych potraw i słodzonych i napoi. Należy je zastąpić produktami wysokoziarnistymi, roslinami strączkowymi, warzywami i owocami. (Zalecenia te są zgodne z nową piramidą żywienia, o której pisaliśmy w numerze kwietniowym, w tekście: Co nowego w piramidzie?)
Co możemy zrobić w zakresie naszego stylu życia w ramach profilaktyki nowotworowej?
Właściwą dietę należy połączyć z aktywnością fizyczną, która nie tylko bardzo pomaga utrzymać prawidłową masę ciała, ale także świetnie wpływa na czynność wielu narządów. Czynnikiem dramatycznie zmniejszającym ryzyko raka jest unikanie dymu tytoniowego – zarówno w formie czynnej, jak i biernej. Im wcześniej rzucimy palenie, tym efekt ten będzie większy. Oczywiście najlepiej w ogóle nie zaczynać palenia. Trzeba także pamiętać, że ryzyko rakazwiększa nadużywanie alkoholu oraz nadmierne korzystanie z promieni słonecznych i solariów. To ostatnie dotyczy w szczególności dzieci. Ryzyko raka zmniejszają także szczepienia ochronne przeciwko wirusowemu zakażeniu wątroby typu B oraz zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
Jakie badanie powinniśmy wykonywać (kobiety mężczyźni, w jakim wieku) w ramach profilaktyki nowotworowej?
Oprócz zwracania uwagi na niepokojące objawy, ważny jest udział w badaniach przesiewowych. W Polsce realizowane są trzy duże programy – badania cytologiczne w kierunku raka szyjki macicy, badania mammograficzne w kierunku raka piersi oraz badania kolonoskopowe w kierunku raka jelita grubego. Wszystkie finansowane są przez państwo i są całkowicie bezpłatne. Gorąco zachęcam, aby skorzystać z tej możliwości.
prof. dr hab. Jacek Jassem
Profesor zwyczajny Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii
Specjalista w dziedzinie radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej
Konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii
