W dzisiejszym czasach, w dobie ogromnego wzrostu zachorowań na choroby cywilizacyjne, m.in. na cukrzycę wiele osób zadaje sobie pytania: „Czy ja też zachoruję? Co jest przyczyną tej choroby? Jak mogę się jej ustrzec?

„Mówią, że to otyłość jest winna…”

Nadwaga i otyłość są plagą naszych czasów. Wzrasta też ilość kobiet borykających się z problemem zaburzeń miesiączkowania i niepłodności. Czy te problemy mogą mieć wspólny mianownik? A jeśli tak, jak go zdiagnozować? Jak leczyć?

Krótko o wspólnym mianowniku, czyli insulinooporności
Insulinooporność oznacza brak zdolności organizmu do prawidłowej odpowiedzi na insulinę, a przyczyną jest defekt transporterów dla insuliny w komórkach mięśni, wątroby i tkanki tłuszczowej oraz w mózgu. Powszechnie spadek wrażliwości tkanek obwodowych i wątroby na działanie insuliny wiąże się z otyłością. W otyłości nadmiernie rozwinięta tkanka tłuszczowa wydziela wolne kwasy tłuszczowe oraz czynniki prozapalne upośledzające wychwyt glukozy w tkankach. W powstawaniu insulinooporności biorą udział również inne czynniki hormonalne m.in. leptyna, adipokiny, a także niedobór witaminy D3. Oporność na insulinę powoduje zmniejszenie zużycia glukozy w komórkach oraz wzmożoną produkcję glukozy w wątrobie i ostatecznie podwyższenie glukozy we krwi. Insulinooporność poprzedza na kilka lat rozpoznanie cukrzycy.

W następstwie insulinooporności trzustka wydziela więcej insuliny, co powoduje wzrost stężenia tego hormonu we krwi, czyli hiperinsulinizm. Hiperinsulinizm zaś sprzyja przyrostowi masy ciała i pogłębia otyłość. Nadmierne spożywanie pokarmów, a zwłaszcza węglowodanów dodatkowo stymuluje wydzielanie insuliny, dlatego niestosowanie diety pogłębia istniejące już zaburzenia. Wyczerpanie kompensacyjnych możliwości komórek produkujących insulinę w trzustce skutkuje rozwojem stanu przedcukrzycowego i cukrzycy.

Dodatkowo insulinooporność odgrywa kluczową rolę w powstawaniu zaburzeń lipidowych prowadzących do miażdżycy. Miażdżycę pogarszają indukowane przez insulinę zaburzenia funkcji śródbłonka i większe stężenie czynników sprzyjających krzepnięciu krwi. Hiperinsulinizm leży też u podłoża rozwoju nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą. Inne konsekwencje insulinooporności to: zwiększone gromadzenie tłuszczów w wątrobie i rozwój niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, wzrost kwasu moczowego, zaburzenia oddychania podczas snu.

Zaburzenia miesiączkowania i niepłodność
Insulinooporność u kobiet dodatkowo może powodować zaburzenia miesiączkowania i niepłodność. Defekt receptorów insulinowych obserwowany w tkance tłuszczowej, mięśniowej i w wątrobie nie występuje w komórkach jajnika, które produkują hormony płciowe. Dlatego jajnik poddany jest nadmiernym stężeniom insuliny, co skutkuje wzmożoną produkcją androgenów. Androgeny zaś blokują owulację, powodują zaburzenia miesiączkowania, nadmierne owłosienie ciała i trądzik. Hiperandrogenizm, zaburzenia miesiączkowania i/lub szczególny obraz w usg jajników z wieloma dojrzewającymi pęcherzykami, w których nie dochodzi do owulacji składają się na zespół policystycznych jajników (zespół PCO). Zespół PCO jest najczęstszą chorobą endokrynologiczną występującą u kobiet w wieku rozrodczym.

Choroba ta może wystąpić już u nastolatek i chociaż nie zawsze ma ona ścisły związek z otyłością – są dziewczęta i kobiety z prawidłową masą ciała, u których występuje zespół PCO – to jednak aż w 70% wiąże się on z insulinoopornością. Oporność na insulinę jest zasadniczym podłożem patogenetycznym objawów obserwowanych w tym zespole. Możliwość skutecznego leczenia zaburzeń miesiączkowania i niepłodności w przebiegu zespołu PCO za pomocą diety cukrzycowej, wysiłku fizycznego i metforminy sprawia, że ważne jest aktywne poszukiwanie insulinooporności u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania, z niepłodnością lub hiperandrogenizmem.

Antykoncepcja hormonalna ma wpływ na insulinooporność
Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej u zdrowych kobiet skutkuje nasileniem insulinooporności i zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń tolerancji glukozy i cukrzycy. Pacjentki przyjmujące preparaty estrogenowoprogesteronowe mają zwiększone stężenie insuliny we krwi, co łącznie z negatywnym wpływem antykoncepcji hormonalnej na gospodarkę lipidową sprawia, że kobiety ją przyjmujące mają 2-3-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia zawału serca w porównaniu z niestosującymi doustnej antykoncepcji rówieśniczkami.

Szczególnie niekorzystne jest przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej przez kobiety z nadwagą i otyłością. Doustna antykoncepcja hormonalna zastosowana u dziewcząt i kobiet w celu leczenia trądziku, choć przynosi efekt kosmetyczny w związku z antyandrogenowym jej działaniem, to nie jest to trwała poprawa. Tuż po odstawieniu tabletki antykoncepcyjnej trądzik powraca, co sprawia, że z tego powodu antykoncepcja czasami jest kontynuowana latami.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) ma wpływ na insulinooporność
Stosowane w hormonalnej terapii zastępczej estrogeny nasilają wrażliwość różnych tkanek na insulinę, ale progesteron powoduje lub wzmaga insulinooporność. Stwierdzono, że wpływ hormonów płciowych stosowanych w HTZ na insulinooporność przeważa nad wpływem na wydzielanie insuliny, przy czym poszczególne estrogeny i gestageny stosowane w HTZ różnią się w swoim działaniu. Cukrzyca nie jest przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej o ile  jest dobrze wyrównana.

Badania, które należy przeprowadzić, aby stwierdzić insulinooporność
W diagnostyce insulinooporności posługujemy się kilkoma badaniami. Pośrednio o insulinooporności świadczy zbyt duży obwód talii: u kobiet równy lub większy 80 cm, a u mężczyzn równy lub większy 94 cm. Zazwyczaj aby rozpoznać insulinooporność przeprowadza się oznaczenia stężenia insuliny na czczo i w teście tolerancji glukozy, czyli w tzw. krzywej cukrowej. Na podstawie stężenia glikemii i insuliny na czczo można wyliczyć wskaźnik HOMA-IR lub QUICKI, a na podstawie testu tolerancji glukozy – wskaźnik Matsuda. Są to obiektywne parametry insulinooporności.

Leczenie insulinooporności
W leczeniu insulinooporności zasadnicze znaczenie przypisuje się aktywności fizycznej i diecie cukrzycowej. Obniżenie masy ciała, w tym ilości tkanki tłuszczowej trzewnej, która jest aktywna hormonalnie jest leczeniem przyczynowym. Pod wpływem wysiłku fizycznego zwiększa się w komórkach mięśniowych ilość receptorów wychwytujących glukozę, zużywanej jako główny substrat energetyczny do pracy mięśni. Dieta cukrzycowa, czyli dieta z wykluczeniem cukrów prostych zawartych m.in. w słodyczach, słodkich napojach oraz w owocach zmniejsza stymulację komórek trzustki do wydzielania insuliny. Dodatkowo dieta cukrzycowa, która jest również niskolipidowa, z ograniczeniem tłuszczów nasyconych poprawia profil lipidowy. Farmakologiczne leczenie insulinooporności opiera się głównie na stosowaniu metforminy.

Metformina zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i w efekcie powoduje wzrost wychwytu glukozy przez tkanki oraz zmniejsza wątrobową produkcję glukozy. Ponadto w niewielkim stopniu zmniejsza wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Leczenie metforminą ułatwia utratę masy ciała. Jest to lek pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu 2 stosowany przez wszystkie etapy farmakoterapii tej choroby, rekomendowany już w leczeniu stanów przedcukrzycowych. W związku z zasadniczym działaniem metforminy, jakim jest poprawa wrażliwości na insulinę, lek stosowany jest w leczeniu zespołu policystycznych jajników, powodując znamienny wzrost występowania owulacji oraz tym samym zwiększając ilość ciąż. Natomiast w leczeniuniealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, poprawiając wrażliwość tego gruczołu na insulinę, metformina zmniejsza gromadzenie triacylogliceroli i w ten sposób hamuje proces chorobowy.

Inną grupą leków poprawiających insulinowrażliwość tkankową, na razie w Polsce zarejestrowaną tylko do leczenia cukrzycy (w innych krajach również do leczenia otyłości bez cukrzycy) są analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1). Leki takie jak liraglutyd, eksenatyd podawane są we wstrzyknięciach podskórnych, zwalniają opróżnianie żołądka powodując szybsze odczucie sytości oraz hamują apetyt  działając na ośrodek łaknienia w mózgu. Tym samym przyczyniają się do redukcji masy ciała i w tym mechanizmie zmniejszają insulinooporność.

Kolejnym lekiem zmniejszającym insulinooporność, obecnie dość rzadko stosowanym ze względu na działania niepożądane jest pioglitazon, który zwiększa komórkowe działanie insuliny w tkance tłuszczowej i mięśniowej. Skutkiem ubocznym stosowania tego leku jest m.in. zatrzymywanie płynów i występowanie obrzęków, wobec czego lek może być źle tolerowany przez pacjentów.

Podsumowanie
Insulinooporność leży u podstaw wielu chorób, w tym cukrzycy i zespołu policystycznych jajników. Aby jej przeciwdziałać należy dbać o prawidłową masę ciała oraz unikać czynników ją wywołujących i nasilających, w tym doustnej antykoncepcji hormonalnej. Wczesna diagnostyka insulinooporności przeprowadzona zwłaszcza u kobiet otyłych, które mają trudności w odchudzaniu, u których występują zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, nadmierne owłosienie, trądzik lub ciemne przebarwienia na skórze (rogowacenie ciemne) może przyczynić się do wcześniejszego wdrożenia leczenia i zapobiec rozwojowi wielu chorób, w tym chorób układu krążenia. W leczeniu zasadnicze znaczenie ma dieta cukrzycowa, wysiłek fizyczny i metformina. Nie można zapominać o suplementacji witaminy D3 w dawkach profilaktycznych.

dr n. med. Małgorzata Wolny,
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii