W leczeniu cukrzycy typu 2 stosuje się leki o rożnych mechanizmach działania. U jednych pacjentów wystarcza monoterapia, czyli przyjmowanie jednego preparatu, u innych konieczna jest kombinacja 2-3 leków. O tym, co stosować na jakim etapie decyduje lekarz na podstawie wyników badań. Punktem odniesienia są dla niego wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które precyzyjnie określają zasady farmakoterapii w cukrzycy typu 2. Jakie miejsce w tych zaleceniach przypada flozynom?
Przez bardzo długi czas każdy, kto rozpoczynał farmakoterapię, bo dieta i aktywność fizyczna nie wystarczały do utrzymania prawidłowych glikemii, otrzymywał metforminę. Około 6 lat temu wytyczne odnośnie leczenia cukrzycy typu 2 zaczęły się zmieniać. Wszystko za sprawą nowej grupy leków, wprowadzonej do stosowania w roku 2015 – czyli inhibitorów SGLT-2, nazywanych też flozynami.
Czym są flozyny?
Flozyny to grupa leków obniżających stężenie cukru we krwi poprzez zwiększenie jego wydzielania z moczem. Jednak cukromocz powodowany przez flozyny, w odróżnieniu od tego spowodowanego przez hiperglikemię, nie ma negatywnego wpływu na nerki. Leki z tej grupy nie powodują niedocukrzeń oraz sprzyjają redukcji masy ciała. Ale to nie wszystkie „atuty”. Już w momencie wprowadzania tych preparatów na rynek znane były wyniki
pierwszych badań, wskazujące na ich bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe u osób z grup ryzyka (m.in. z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, po zawale serca, udarze mózgu lub z licznymi czynnikami ryzyka kardiologicznego). Wyniki dalszych badań potwierdziły wstępne obserwacje – flozyny zmniejszają znacząco ryzyko sercowo-naczyniowe, w tym także ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych oraz hamują postęp
niewydolności nerek w przebiegu cukrzycy. Odkrycie to przyczyniło się do zmiany w zaleceniach wielu towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Jak zmieniły się zalecenia w leczeniu?
Choroby układu krążenia to jedna z głównych przyczyn zgonów u pacjentów z cukrzycą. Odkąd pojawiły się leki, które nie tylko obniżają glikemię, ale też minimalizują ryzyko sercowo-naczyniowe, pojawiła się też nowa szansa dla lekarzy i pacjentów. Okazało się, że lecząc cukrzycę można jednocześnie zapobiegać tym powikłaniom. To przełożyło się na ogromne zamiany w zaleceniach klinicznych większości towarzystw naukowych, w tym polskiego. Wprowadzono zasadę doboru leków przeciwcukrzycowych w zależności od występowania powikłań naczyniowych, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycowa choroba nerek). Ich obecność stanowi wskazanie do włączenia nowoczesnych leków, w tym flozyn.
Tegoroczne wytyczne PTD idą jeszcze dalej. Leki z nowych grup terapeutycznych:
• należy wprowadzać nie tylko u chorych z już występującymi powikłaniami naczyniowymi, ale też u osób będących w grupie wysokiego ryzyka szkodzenia naczyń.
• należy wprowadzać niezależnie od stosowanego modelu leczenia (także w przypadku intensywnej insulinoterapii) u każdego pacjenta o bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, który wcześniej nie otrzymywał leków z tych grup.
Zalecenia wskazują jednoznacznie, że dla pacjentów z grupy ryzyka powikłań sercowo naczyniowych i cukrzycowej choroby nerek, flozyny powinny być lekiem pierwszego wyboru w monoterapii bądź powinny być łączone z metforminą. Jeśli pacjent z grupy ryzyka ma inny model leczenia, w tym insulinę, także należy go uzupełnić o inhibitory SGLT-2. Zmiany w zaleceniach wynikają z ogromnej liczby danych naukowych wskazujących na korzystne działanie flozyn, skutkujące zmniejszeniem ryzyka sercowonaczyniowego w tym także ryzyka zgonu z przyczyn kardiologicznych, oraz w zakresie zapobiegania rozwojowi przewlekłej choroby nerek.
Jak wygląda dostępność flozyn dla pacjentów?
Od lutego tego roku wszystkie trzy refundowane w Polsce flozyny (tj. dapagliflozyna, empagliflozyna i kanagliflozyna) mają identyczne „diabetologiczne” kryteria refundacji pozwalające kupić pacjentowi lek w niższej cenie lub za darmo dla pacjentów od 65 roku życia.
Wskazaniem do refundacji jest:
• cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych co najmniej dwoma lekami hipoglikemizującymi, z HbA1c ≥7,5% oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo- naczyniowym rozumianym jako:
1) potwierdzona choroba sercowonaczyniowa
lub
2) uszkodzenie innych narządów objawiające się poprzez: białkomocz lub przerost lewej komory serca, lub retinopatię,
lub
3) obecność 3 lub więcej głównych czynników ryzyka spośród wymienionych poniżej:
– wiek ≥ 55 lat dla mężczyzn, ≥ 60 lat dla kobiet,
– dyslipidemia,
– nadciśnienie tętnicze,
– palenie tytoniu
– otyłość.
Niestety wyraźnie widać, że zasady refundacji nie idą w parze z wytycznymi PTD. Pacjent musi mieć historię nieskutecznego leczenia co najmniej dwoma innymi lekami oraz wysokie ryzyko sercowonaczyniowe, aby przysługiwała mu refundacja. Jeśli nie spełnia tych kryteriów, lekarz może przepisać mu preparat z grupy flozyn, ale będzie on pełnopłatny.
