Utrzymywanie glikemii w zakresie 70-180 mg/dl przez ponad 70% czasu lub HbA1c <7,5%, lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem – tak brzmi jedno z kryteriów, jakie osoby dorosłe z cukrzycą muszą spełnić, aby otrzymać kontynuację zlecenia na refundowane systemy do monitorowania glikemii FreeStyle Libre 2. Co się kryje pod pojęciem „indywidualne cele terapeutyczne” oraz czy mamy szansę na dalszą refundację, jeśli np. nasz czas w zakresie docelowym nie spełnia określonej przez Ministerstwo Zdrowia normy?
Wielu użytkowników systemu FreeStyle Libre 2 obawia się, czy lekarz przedłuży im zlecenie na refundowane sensory. Okazuje się, że obawy te wcale nie są bezpodstawne. Zdarza się, że lekarze odmawiają wypisanie nowego zlecenia, ponieważ pacjent nie spełnia któregoś warunku, czyli np. hemoglobina glikowana HbA1c jest wyższa, niż 7,5%. Z czy w tej sytuacji pacjenci są na przegranej pozycji? Niekoniecznie.
To lekarz określa, co ma być celem leczenia
Już w zeszłym roku Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego we współpracy z Konsultantem Krajowym w dziedzinie diabetologii prof. Krzysztofem Strojkiem przedstawił opinię dotyczącą interpretacji zapisów rozporządzenia, w tym przytoczonego wyżej kryterium. Zgodnie z nią lekarz prowadzący ma prawo ustalić z pacjentem indywidualne cele leczenia, które będą uprawniały go do wypisywania kolejnych zleceń.
Niestety jak się okazuje, świadomość takiej możliwości nie jest powszechna – ani wśród lekarzy, ani pacjentów. Inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem dotyczyć mogą między innymi:
• wartości HbA1c (nie musi to być poniżej 7,5%, lekarz ma prawo ustalić tę wartość indywidualnie dla każdego pacjenta)
• redukcji wartości HbA1c w stosunku do wyjściowej (np. u chorych z bardzo wysoką wyjściową wartością HbA1c)
• zmienności glikemii ocenianej współczynnikiem zmienności – celem może być zatem ograniczenie epizodów hipoglikemii, ograniczenie dużych wahań glikemii (kiedy z niedocukrzenia/hipoglikemii wpadamy w przecukrzenie/hiperglikemię)
• redukcja strachu/lęku przed hipoglikemią
• możliwości prowadzenia aktywności zawodowej przez osobę z cukrzycą.
Cele mogą być stałe lub też zmieniać się w trakcie procesu leczenia. Osiąganie założonego celu powinno być potwierdzone przez lekarza w dokumentacji medycznej pacjenta.
Indywidualne podejście – to ma sens!
Wyobraźmy sobie sytuację, że pierwsze zlecenie na sensory otrzymuje pacjent z wysokim odsetkiem HbA1c, powyżej 10%. Monitoring glikemii ma mu ułatwić lepszą kontrolę cukrzycy, ale oczywiście pacjent musi się nauczyć nowego systemu. Lekarz zdaje sobie sprawę, że zejście z hemoglobiny 10% do poniżej 7,5% nawet w okresie 6 miesięcy jest bardzo trudne do osiągnięcia, dlatego może ustalić z pacjentem etapy przejściowe. Pierwszym celem może być obniżenie HbA1c o 0,5 lub 1 punkt procentowy przez kolejne 3-4 miesiące.
Przy przedłużaniu zlecenia pacjent nie będzie spełniał warunku ogólnego, ale jeśli osiągnie cel indywidualny, który wcześniej był zapisany w dokumentacji medycznej – lekarz ma prawo przedłużyć refundację.
Cele terapeutyczne ustalone indywidualne mogą być bardzo różne. Najczęściej wynikają z potrzeb osoby z cukrzycą, jego wieku i wynikających z nich ograniczeń. Mogą one dotyczyć nawet redukcję masy ciała, jeśli wiemy, że problemy z utrzymaniem prawidłowej wagi wynikały np. z częstych niedocukrzeń i konieczności przyjmowania dodatkowych posiłków. Wówczas korzystanie z monitoringu glikemii i ograniczenie epizodów hipoglikemii ma przełożenie na masę ciała. I to może być nasz cel, którego osiągnięcie da nam prawo do dalszej refundacji.
Przygotuj się na szczerą rozmowę
Jeśli lekarz odmawia nam wystawienia zlecenia warto upewnić się, czy wie o możliwości oparcia refundacji o indywidualnie określone cele terapeutyczne. A przede wszystkim warto z lekarzem szczerze rozmawiać. Jeśli wiemy, że przebywanie przez ponad 70% czasu w zakresie docelowym glikemii będzie dla nas trudne, od razu spróbujmy poprosić o ustalenie (i wpisanie w historię choroby) innych celów, które na ten moment są dla nas bardziej realne do osiągnięcia.
Taki sposób interpretacji zapisów ministerialnego rozporządzenia wpisuje się ideę indywidualnego podejścia do leczenia każdej osoby z cukrzycą. Wprawdzie ciągły monitoring glikemii ma za zadanie poprawę kontroli metabolicznej, jednak u każdej osoby może wyglądać inaczej. Dla przypomnienia, podajemy pozostałe kryteria, które należy spełnić, aby nie stracić prawa do refundacji:
1. ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4 miesięcy od daty rozpoczęcia realizacji zlecenia, maksymalnie po 6 miesiącach
2. aktywność czujnika przez co najmniej 75% czasu w przedziale wynikającym z okresu użytkowania refundowanych czujników lub w przedziale ostatnich 3 miesięcy w przypadku braku dostępu do pełnego okresu użytkowania ze względów technicznych
3. refundacja pasków do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 25 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów.
W przypadku niespełnienia warunków kontynuacji leczenia z pomocą systemu FreeStyle Libre 2, ponowne zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia.
Agnieszka Nowosielska
