Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, tradycyjnie na kilka dni przed oficjalną datą Światowego Dnia Cukrzycy – w tym roku 7 listopada – zorganizowało debatę pod tytułem: Cukrzyca: wczesne wykrycie, nowoczesne leczenie.
Nowoczesne leki i systemy monitorowania glikemii zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy na świecie. W Polsce ta rewolucja miała charakter transformacji trwającej od 2018 r. Dostęp do nowoczesnych technologii leczenia i monitorowania cukrzycy był rozszerzany wraz z kolejnymi decyzjami refundacyjnymi. Cukrzyca od lat stanowi narastający problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W Polsce mamy ponad 3 miliony osób z cukrzycą, a prognozy potwierdzają ciągłe zwiększanie tej liczby. Obecnie, polscy pacjenci mogą być leczeni zgodnie z większością polskich i europejskich wytycznych, co ma szansę przełożyć się przede wszystkim na mniejsze ryzyko powikłań, a w efekcie dłuższe życie.
Jak zapewnić pacjentowi z cukrzycą najlepszą opiekę w perspektywie najbliższych lat?
Istnieją powody, aby o cukrzycy i możliwościach jej leczenia i kontrolowania mówić w tonie bardziej optymistycznym niż miało to miejsce do niedawna. Pozytywne zmiany objęły nie tylko rozszerzenie refundacji i tym samym możliwość objęcia kolejnych grup pacjentów nowoczesnym leczeniem i dostępem do systemów ciągłego monitorowania glikemii. Podjęte zostały także działania mające na celu poprawę w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania cukrzycy. Zdaniem ekspertów efekty tych zmian będą widoczne dopiero w kolejnych latach, ale warto już teraz podsumować, co udało się do tej pory osiągnąć, ale i to, na co środowisko medyczne i pacjenci wciąż czekają.
Profilaktyka i diagnostyka
Eksperci zgodnie przyznają, że o ile mamy możliwości coraz lepszego leczenia, to w kwestii zapobiegania cukrzycy mamy jeszcze sporo do zrobienia. Wiele nadziei jest łączonych z wdrożeniem opieki koordynowanej w POZ, którą do tej pory zostało objętych 8,5 miliona dorosłych Polaków, w tym osoby z cukrzycą. W ścieżce diabetologicznej opieki koordynowanej lekarz POZ może zlecić nie tylko badanie stężenia glukozy we krwi, ale także pomiar hemoglobiny glikowanej, jak również kontrolę stężenia albumin w moczu i wskaźnika albumina/kreatynina (UACR), które ocenia funkcję nerek. A związek cukrzycy ze stanem nerek to wciąż zbyt mało uświadamiane ryzyko tej choroby. Lekarz POZ może także skierować pacjenta na dopplerowskie badanie naczyń kończyn dolnych, które pozwala określić ryzyko wystąpienia „stopy cukrzycowej”. W pakiecie osoba z cukrzycą otrzymuje także co roku 6 porad edukacyjnych oraz 3 porady dietetyczne. Lekarz POZ może osobiście skonsultować przypadek pacjenta z diabetologiem albo skierować pacjenta na wizytę do specjalistycznej poradni (AOS).
„Opieka koordynowana nad chorym z cukrzycą prowadzona przez lekarza POZ to bardzo wyczekiwana przez nas reforma systemu opieki diabetologicznej. W Holandii tak leczonych jest 95% pacjentów z cukrzycą i to leczonych z powodzeniem. Już sama możliwość skorzystania przez pacjenta z corocznej porady polegającej na pełnym przeglądzie zdrowia ma niebagatelne znaczenie dla prewencji cukrzycy. Dzięki temu podwyższone stężenie glukozy może zostać zdiagnozowane na wczesnym etapie. Oczywiście, brak wystarczającej liczby diabetologów zainteresowanych współpracą z POZ czy też dietetyków, chętnych do udzielania porad dietetycznych w ramach pakietu diabetologicznego, to problemy, które muszą być rozwiązane jak najszybciej. Niewykluczone, że poprzez urealnienie wycen tych świadczeń” – mówi prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Niepokojem powinien napawać także fakt, że cukrzyca typu 2 diagnozowana jest wśród coraz młodszych pacjentów. Ma to związek z niezdrowym stylem życia (zła dieta i brak aktywności fizycznej), którego efektem jest otyłość. Na chorobę otyłościową cierpi aktualnie ponad połowa Polaków. Cały czas brakuje skoordynowanych działań, których celem byłoby przeciwdziałanie otyłości i które obejmowałyby swoim zasięgiem cały kraj. Badania ekspertów z uniwersytetu w Cambridge i w Glasgow dowiodły, że w im młodszym wieku pacjenci mieli zdiagnozowaną cukrzycę typu 2, tym bardziej skracała się ich przewidywana długość życia[1]. Za ten stan rzeczy odpowiadały najczęściej powikłania, tj. choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał serca i udar mózgu.
Leczenie i monitorowanie cukrzycy
W ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy poszerzone zostały wskazania refundacyjne dla nowoczesnych leków z grupy flozyn i agonistów receptora GLP1. Refundowane są także inhibitory DPP-4. Okolicznością sprzyjającą rozszerzeniu refundacji było wygaśnięcie patentów i fakt, że od końca 2022 r. pojawiły się generyczne odpowiedniki tych leków. Dostępne stały się także preparaty złożone (np. inhibitor DPP4 i metformina), co ułatwia pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarskich, jeśli jego decyzją jest np. rozpoczęcie leczenia terapią skojarzoną.
Z szerokiego dostępu do nowoczesnych leków cieszą się zarówno pacjenci, jak i prowadzący ich lekarze. Leki te przede wszystkim modyfikują przebieg cukrzycy, a w efekcie wydłużają życie pacjentów.
„W momencie postawienia diagnozy dzięki rozszerzeniu refundacji możemy dobrać terapię zgodnie z wytycznymi medycznymi, w zależności od obecności choroby sercowo-naczyniowej lub jej ryzyka, niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek. Mamy możliwość uproszczenia schematu leczenia u pacjentów, którzy biorą insulinę: możemy zmniejszać jej dawkowanie lub nawet podjąć decyzję o zaprzestaniu insulinoterapii. U chorych, którzy nie doszli jeszcze do etapu insuliny, możemy czas do tego momentu wydłużyć. Dla chorych to nie tylko większe bezpieczeństwo i komfort, ale i szansa na dłuższe życie” – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
Zdecydowanie przełomową decyzją w zakresie kontrolowania cukrzycy jest poszerzenie refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Objęcie nią wszystkich dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1, a także, co ważne, części pacjentów z cukrzycą typu 2 spełniających kryterium refundacji (przynajmniej 3 wstrzyknięcia insuliny na dobę), ma szczególne znaczenie dla prawidłowego leczenia pacjentów, zwłaszcza jeśli są oni narażeni na hipoglikemię. Od stycznia 2024 r. dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii uzyskają także wszystkie kobiety w ciąży z cukrzycą, nie tylko te wymagające podawania insuliny.
„Oczywiście są jeszcze sprawy, na rozwiązanie których pacjenci czekają. Mimo rozszerzonego dostępu do nowoczesnych leków, są wciąż grupy pacjentów, które nie spełniają kryteriów refundacji i nie mają możliwości korzystania z nowoczesnych terapii. Bardzo mocno podnoszonym przez środowisko problemem jest też brak możliwości leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 długodziałającymi analogami insuliny w pierwszej linii leczenia, czyli zgodnie z zaleceniami m.in. Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Dorośli pacjenci z cukrzycą typu 1 czekają na refundację pomp insulinowych, czyli sprzętu, na którym wychowali się jako dzieci i dorastająca młodzież. Obecnie refundacja pomp insulinowych obejmuje tylko osoby do 26 r.ż. Sporej uwagi wymaga także poprawa leczenia zespołu stopy cukrzycowej” – komentuje aktualny stan opieki diabetologicznej Anna Śliwińska, Prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Powikłania cukrzycy
W leczeniu cukrzycy najważniejsze jest zapobieganie jej następstwom, czyli powikłaniom, które są często przyczyną śmierci chorych z cukrzycą. Dotyczy to w szczególności incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, która są przyczyną zgonów u połowy pacjentów z cukrzycą. Jakość leczenia cukrzycy w Polsce poprawiła się, a nowoczesne leki i systemy monitorowania glikemii mają potencjał, aby w niedalekiej przyszłości ograniczyć występowanie powikłań. Niemniej obecnie w Polsce są ponad 4 miliony osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN), u połowy z nich jej podłożem jest cukrzyca.
„Zachodzi tu reakcja łańcuchowa: cukrzyca prowadzi do uszkodzenia nerek, a uszkodzone nerki zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, co prowadzi w następstwie do uszkodzenia kolejnych narządów. O ile świadomość powikłań sercowo-naczyniowych jest u pacjentów wysoka, to o ryzyku przewlekłej choroby nerek wie zaledwie 5% z nich. Dlatego tak ważne jest upowszechnienie tej wiedzy, a przede wszystkim częstsze wykonywanie prostego laboratoryjnego badania diagnostycznego szacowania filtracji kłębkowej (eGFR), informującego o tym, jak funkcjonują nerki.” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Maciej Malecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.
Dużym problemem diabetologii w Polsce pozostaje stopa cukrzycowa. Co roku bijemy niechlubne rekordy w liczbie amputacji kończyn (ok. 4,5 tysięcy rocznie). Na tę sytuację wpływ ma kilka czynników. Po stronie pacjenta to często brak wiedzy, jak o stopy dbać. Występująca w cukrzycy neuropatia układu obwodowego powoduje, że pacjenci mają zaburzone czucie w obrębie stóp. Łatwo wtedy zignorować niewielkie urazy, w które wdaje się zakażenie, a w następnym etapie dochodzi do owrzodzenia. W Polsce jest za mało placówek, w których można by fachowo leczyć owrzodzenia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Ale i tu jest światełko w tunelu. W sierpniu 2023 r. weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie programu pilotażowego opieki nad pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej. Wielka szkoda, że dotyczy tylko jednaj placówki a na jego ewentualne poszerzenie będzie trzeba czekać co najmniej 2 lata.
„Zalecenia towarzystw diabetologicznych, także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, wskazują cztery główne cele leczenia cukrzycy: optymalna kontrola glikemii, normalizacja masy ciała, monitorowanie czynników ryzyka oraz stosowanie nowoczesnych leków pozwalających na uniknięcie późnych powikłań. Dostęp do nowoczesnych terapii modyfikujących przebieg choroby oraz systemów monitorowania glikemii przybliżył nas do możliwości realizacji tych wskazań w codziennej praktyce. Duże nadzieje łączymy także z rozwojem opieki koordynowanej oraz z edukacją, która zawsze była podstawą skutecznego kontrolowania choroby. Właśnie szerzenie wiedzy i świadomości powszechnego ryzyka cukrzycy we współczesnym świecie było głównym celem Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, kiedy podejmowała inicjatywę organizowania corocznie Światowego Dnia Cukrzycy” – podsumowała spotkanie prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska – Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
[1] Źródło: „Lancet Diabetes & Endocrinology”, badanie pt. Emerging Risk Factors Collaboration
