W Polsce wciąż pierwszą co do zasady przyczyną przedwczesnych zgonów pozostają choroby układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim ich dwie manifestacje – choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) i jej konsekwencje (przede wszystkim zawał serca) oraz udary mózgu. Warto zaznaczyć i podkreślić, że cukrzyca i choroby układu sercowo-naczyniowego są nierozerwalnie związane.
Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną niepełnosprawności i zgonów pacjentów z cukrzycą typu 2. Te powikłania mogą pojawić się na każdym etapie choroby, a ryzyko ich wystąpienia wzrasta, im dłużej cukrzyca trwa i im gorzej jest kontrolowana. Badania wskazują, iż około 26% pacjentów z cukrzycą typu 2 w chwili rozpoznania obecne są już zmiany na dnie oka (retinopatia), a u 7% stwierdzić można albuminurię (utrata albumin z moczem wskazuje na uszkodzenie nerek, jedną z najpoważniejszych, pozasercowych konsekwencji cukrzycy). U blisko połowy pacjentów z cukrzycą już na wczesnych etapach choroby można stwierdzić neuropatię (bóle, mrowienia, zaburzenia czucia, początkowo najczęściej w kończynach dolnych), zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych stwierdza się u blisko 25% pacjentów. Dodatkowym problemem jest fakt, iż w przypadku pacjentów z cukrzycą bóle wieńcowe (klasycznie opisywane jako ucisk w okolicy zamostkowej klatki piersiowej) są słabiej odczuwalne lub zmieniają swój charakter. Miażdżyca tętnic obwodowych, w tym kończyn dolnych (ryzyko niedokrwienia i konieczności amputacji!) jest u pacjentów z cukrzycą nawet 4-ro krotnie wyższe niż u pacjentów bez tej choroby. Istotnie wzrasta również ryzyko niewydolności serca.
Nawet 45% pacjentów z cukrzycą typu 2 cierpi z powodu neuropatii. Zmiany w tętnicach wieńcowych są stwierdzane nawet u 25% bezobjawowych pacjentów, a ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca w tej grupie jest 2-krotnie wyższe niż w przypadku osób bez cukrzycy. Podobnie cukrzyca typu 2 wiąże się z 2 do 4-krotnym wzrostem ryzyka miażdżycy tętnic obwodowych. Wreszcie w ciągu 5 lat od jej rozpoznania ryzyko udaru mózgu w porównaniu do populacji kontrolnej wzrasta dwukrotnie.
Nie dziwi więc fakt, iż pacjent z cukrzycą wymaga nie tylko prawidłowej kontroli parametrów gospodarki węglowodanowej (glikemii), ale także skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Diabetolodzy podkreślają znaczenie tego kompleksowego podejścia do leczenia cukrzycy od wielu lat, w ostatnim czasie pojawiły się jednak nowe leki przeciwhiperglikemiczne, stosowanie których DODATKOWO, poza poprawą kontroli glikemii, redukuje ryzyko sercowo-naczyniowego.
Mówimy o dwóch grupach leków – analogach GLP1 oraz flozynach. Leki z pierwszej grupy podawane są w postaci iniekcji podskórnych – podobnie jak insulina, ale w zależności od preparatu stosowane są raz dziennie (na przykład liraglutydu) lub raz w tygodniu (na przykład semaglutyd – ten lek jest także dostępny w postaci doustnej). Ta grupa leków wpływa na tzw. oś inkretynową, poprawiając kontrolę glikemii bez ryzyka niekontrolowanych spadków stężenia glukozy we krwi (bez ryzyka hipoglikemii), jednocześnie pozwalają uzyskać redukcję masy ciała, ale przede wszystkim – redukują ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu oraz zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.
Flozyny z kolei, pierwotnie „wymyślone” jako leki do stosowania u pacjentów z cukrzycą, okazały się absolutnym przełomem w farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego. Są to leki zwiększające utratę glukozy z moczem (powodują glukozurię), i w tym mechanizmie poprawiają kontrolę glikemii również bez ryzyka hipoglikemii.
Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały jednak również, że flozyny korzystnie wpływają na profil sercowonaczyniowy pacjentów (nie tylko tych z cukrzycą, ale również tych bez cukrzycy). Są to leki które zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zmniejszają również ryzyko wystąpienia niewydolności serca. Dwie najczęściej stosowane flozyny w Polsce mogą „pochwalić” się unikatowymi wskazaniami: empagliflozyna, poza cukrzycą typu 2, może być stosowana u pacjentów z każdą postacią przewlekłej niewydolności serca (zmniejsza ryzyko zgonów sercowo-naczyniowych tych pacjentów), dapagliflozyna z kolei, poza cukrzycą typu 2, może być stosowana u pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcja wyrzutową lewej komory (zmniejsza ryzyko śmiertelności z przyczyn ogólnych w tej grupie), a także u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (hamuje pogarszania się czynności nerek oraz redukuje śmiertelność z dowolnej przyczyny.
Czasy się zmieniają a choroby cywilizacyjne, w tym cukrzyca, są coraz większym wyzwaniem. Oczywiście, najlepiej byłoby w ogóle tych chorób unikać, zmienić styl życia, dietę, zwiększyć aktywność fizyczną. Dla każdego pacjenta, również tego z cukrzycą typu 2, takie postępowanie jest niesłychanie ważne. Kluczowe. O ile jednak może ono zmienić stan konkretnego pacjenta, o tyle na zmianę danych epidemiologicznych w skakali kraju będziemy czekać dekady. Odpowiedzią na dziś są nowe klasy leków przeciwhiperglikemicznych. W przypadku pacjentów z obciążeniami sercowo-naczyniowymi już w chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 powinno się rozważyć włączenia analogu GPL-1 lub flozyny jako uzupełnienie metforminy. Dodatkową przesłanką za zastosowaniem jednego z analogów GLP-1 jest współistnienie cukrzycy oraz choroby związanej z miażdżycą: choroby wieńcowej, stanu po zawale serca, udarze mózgu czy miażdżycy tętnic obwodowych.
Za rozważeniem włączenia tej grupy leków przemawia także wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe stwierdzone u pacjenta (ryzyko to lekarz może oszacować na podstawie wywiadu chorobowego lub i wyników kilku podstawowych badań). Za włączeniem flozyn przemawia z kolei przede wszystkim współistnienie niewydolności serca (przede wszystkim skurczowej) lub przewlekłej choroby nerek. Warto o tym pamiętać, gdyż efektem skutecznego, nowoczesnego leczenia cukrzycy typu 2, jest dłuższe życia w lepszej jego jakości.
Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz,
dr n. med. Marcin Wełnicki
III KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I KARDIOLOGII WL WUM
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
