Niedocukrzenie jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy, utrudniającym osiągnięcie dobrej kontroli glikemii. Rozpoznajemy je w sytuacji obniżenia stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u części pacjentów, zwłaszcza chorujących wiele lat na cukrzycę mogą pojawić się dopiero przy niższych wartościach glikemii. Z kolei u chorych z przewlekle źle wyrównaną cukrzycą objawy niedocukrzenia mogą się pojawić przy wyższym stężeniu glukozy, szczególnie jeżeli następuje szybka redukcja glikemii.
W wyniku częstych niedocukrzeń może rozwinąć się nieświadomość hipoglikemii, definiowana jako brak odczuwania niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii. Jej powodem może być także neuropatia układu autonomicznego. W praktyce klinicznej znajduje zastosowanie podział na hipoglikemię lekką, umiarkowaną i ciężką. W przypadku hipoglikemii lekkiej chory odczuwa osłabienie, niepokój, głód, drżą mu kończyny, jest blady, spocony, ma szerokie źrenice, przyspieszoną czynność serca i podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, ale jest w pełnym kontakcie i może samodzielnie udzielić sobie pomocy. W tej sytuacji konieczne jest spożycie cukrów prostych (tabletki glukozowe, napój zawierający cukier, nie słodzik). W sytuacji hipoglikemii umiarkowanej poza wyżej wymienionymi objawami pojawiają się zmiany zachowania, trudności koncentracji, zaburzenia pamięci, niechęć do jedzenia, utrudniony kontakt z otoczeniem. Chory nie jest już w stanie sam sobie pomóc, ale można mu podać glukozę lub słodki napój doustnie.
Inaczej jest w hipoglikemii ciężkiej, w której występują głębokie zaburzenia świadomości, drgawki, a nawet może dojść do utraty przytomności i śpiączki. W takiej sytuacji konieczne jest podanie dożylnie roztworu glukozy ewentualnie glukagonu podskórnie lub domięśniowo. U chorego nieprzytomnego w przebiegu ciężkiego niedocukrzenia nie wolno podawać glukozy doustnie. Dopiero po odzyskaniu przez chorego przytomności wskazane jest spożycie węglowodanów w celu redukcji ryzyka nawrotu hipoglikemii. Ze względu na możliwość powstania nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym w przebiegu ciężkiego niedocukrzenia, zwykle konieczna jest hospitalizacja chorego, która pozwala na zidentyfikowanie innych poza niewłaściwie dobraną dawką leków czy błędem dietetycznym przyczyn hipoglikemii, takich jak: niewydolność wątroby, nerek, schorzenia endokrynologiczne, choroba trzewna czy gastropatia cukrzycowa.
Duże badania kliniczne (ADVANCE, ACCORD) wykazały związek hipoglikemii ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonów. W trakcie niedocukrzenia dochodzi do uruchomienia mechanizmów obronnych organizmu, czego skutkiem może być wzrost ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie czynności serca, skurcz naczyń, wzrost krzepliwości krwi oraz zaburzenia rytmu serca. Hipoglikemia aktywuje proces zapalny oraz powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych. W wyniku tych zaburzeń u chorego może dojść do zawału serca, udaru mózgu, zaostrzenia niewydolności serca, napadu migotania przedsionków, a nawet nagłego zgonu.
W populacji chorych z cukrzycą typu 2 niedocukrzenia zwiększają ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca oraz udaru mózgu, które rośnie wraz ze wzrostem liczy epizodów hipoglikemii. Najnowsze badania wskazują na istotny związek pomiędzy hipoglikemią a wyższym ryzykiem wystąpienia zastoinowej niewydolności serca. Szczególnie niebezpieczne są ciężkie niedocukrzenia, które aż 4-krotnie zwiększają ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego oraz powodują wzrost do 80% ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia i co najważniejsze zwiększają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 80%.
Biorąc to pod uwagę bardzo ważne są wszelkie działania zapobiegające występowaniu niedocukrzeń. Po pierwsze konieczna jest edukacja pacjentów i ich rodzin. Chory powinien umieć rozpoznać u siebie objawy hipoglikemii i wiedzieć, jak zareagować w przypadku ich wystąpienia. Zalecana jest indywidualizacja leczenia i celów terapeutycznych. U osób młodych, krótko chorujących na cukrzycę, bez obecności przewlekłych powikłań należy dążyć do ścisłej kontroli glikemii tak, aby wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nie przekraczała 6,5%.
Natomiast u chorych w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i obecnością powikłań sercowo-naczyniowych (po przebytym zawale serca, udarze mózgu, z niewydolnością serca) akceptowane są wyższe docelowe glikemie, co ma przełożenie na odsetek HbA1c < 8%. Ponadto u osób w starszym wieku, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi zalecane jest nie tylko złagodzenie kryteriów wyrównania cukrzycy, ale również stopniowe osiąganie docelowych wartości glikemii. W prewencji hipoglikemii u chorych z cukrzycą ogromne znaczenie ma wybór leków, które nie zwiększają ryzyka wystąpienia niedocukrzenia. Obecnie dostępne są już preparaty, które nie tylko nie powodują hipoglikemii, ale dodatkowo u chorych z cukrzycą typu 2 chronią serce, nerki, a nawet zmniejszają ryzyko śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych.
W przypadku leczenia insuliną rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię należy wybierać te preparaty, które charakteryzują się najmniejszym ryzykiem hipoglikemii. Takie postępowanie nie tylko poprawi rokowanie, ale także wpłynie korzystnie na jakość życia chorych na cukrzycę.
lek. Alicja Milczarczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA, Warszawa
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
