Cukrzycowa choroba nerek (do niedawna nazywana nefropatią cukrzycową) to uszkodzenie nerek rozwijające się w wyniku przewlekłej hiperglikemii. Należy do przewlekłych powikłań naczyniowych cukrzycy i podobnie jak retinopatia cukrzycowa i polineuropatia zaliczana jest do mikroangiopatii, czyli powikłań rozwijających się w obrębie małych naczyń krwionośnych.
Nefropatia cukrzycowa występuje u 20-30% chorych na cukrzycę, szacuje się, że na jej rozwój duży wpływ ma predyspozycja genetyczna, która ujawnia się przy złym wyrównaniu cukrzycy. Przy odpowiedniej kontroli choroby do uszkodzenia nerek nie musi dojść. Główne czynniki powodujące uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy, oprócz czynnika genetycznego, to:
- hiperglikemia
- nadciśnienie tętnicze
- zaburzenia lipidowe
- palenie papierosów
- nadmiar białka i soli w diecie
Objawy nefropatii cukrzycowej
Rozpoznanie początku nefropatii cukrzycowej opiera się praktycznie wyłącznie na wynikach badań z krwi i moczu. Jednym z pierwszych objawów uszkodzenia nerek w przebiegu cukrzycy jest zwiększone wydalanie albumin z moczem. Albuminuria jest niezależnym czynnikiem ryzyka postępu upośledzenia funkcji wydalniczej nerek, ocenianej za pomocą eGFR. U części chorych na cukrzycę obserwuje się upośledzenie czynności wydalniczej nerek pomimo prawidłowego wydalania albumin z moczem. Klasyfikację cukrzycowej choroby nerek w zależności od upośledzenia ich czynności wydalniczej przedstawia się następująco:
| Stadia nefropatii cukrzycowej | Charakterystyka | Wartość eGFR (przesączania kłębuszkowego) |
| Stadium I | Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym eGFR | >90 |
| Stadium II | Uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem eGFR | 60-89 |
| Stadium III | Uszkodzenie nerek z umiarkowanym obniżeniem eGFR | 30-59 |
| Stadium IV | Uszkodzenie nerek z ciężkim uszkodzeniem eGRF | 15-29 |
| Stadium V | Schyłkowa niewydolność nerek | Poniżej 15 lub dializy |
W stadiach początkowych nefropatii cukrzycowej (I-III) zwykle nie stwierdza się żadnych objawów, może im natomiast towarzyszyć nadciśnienie tętnicze. Dopiero stadia IV i V manifestują się:
- ogólnym osłabieniem,
- łatwym męczeniem się,
- obrzękami,
- wysokim ciśnieniem tętniczym,
- szaroziemistym zabarwieniem skóry.
Nefropatia cukrzycowa – jakie badania wykonać?
W momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. jednym z rutynowo wykonywanych badań powinno być określenie występowania mikroalbuminurii. Rzadko pojawia się ona w krótko trwającej cukrzycy typu 1., dlatego badania w tym kierunku należy wykonywać po 5 latach trwania choroby. Badania przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii można wykonywać, używając 3 metod:
- pomiaru stosunku albumin do kreatyniny w przygodnej porcji moczu
- 24-godzinnej zbiórki moczu z oceną klirensu kreatyniny
- czasowej (np. 4-godzinnej lub nocnej) zbiórki moczu.
Krótkotrwała hiperglikemia, wysiłek fizyczny, infekcje układu moczowego, znaczne nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca i ostra choroba przebiegająca z gorączką mogą powodować przemijający wzrost wydalania albumin z moczem. Z uwagi na znaczną zmienność wydalania albumin każdego dnia, przed ostatecznym zdefiniowaniem mikroalbuminurii u chorego należy wykazać ich podwyższone stężenie przynajmniej w 2 z 3 badań wykonanych w ciągu 3–6 miesięcy.
Leczenie nefropatii cukrzycowej
W celu spowolnienia postępu nefropatii cukrzycowej należy dążyć do osiągnięcia założeń terapeutycznych dotyczących zarówno glikemii, jak i lipidemii oraz ciśnienia tętniczego. Wyniki badań udowodniły, że intensywne leczenie cukrzycy może znacząco zredukować ryzyko rozwoju mikroalbuminurii i jawnej nefropatii. Należy zatem dążyć do jak najlepszego wyrównania cukrzycy u wszystkich chorych. Istotne jest też leczenie zaburzeń lipidowych, dlatego że wraz z postępem cukrzycowej choroby nerek wzrasta ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Nadciśnienie tętnicze znacznie przyspieszają rozwój nefropatii cukrzycowej, a intensywne postępowanie obniżające ciśnienie tętnicze może istotnie zmniejszyć spadek eGFR. Wdrożenie odpowiedniego leczenia hipotensyjnego pozwala znacząco zwiększyć średnią długość życia chorych na cukrzycę. W tym celu należy zadbać o zmianę stylu życia, polegającą na:
- zmniejszeniu masy ciała,
- ograniczeniu spożycia soli kuchennej i alkoholu,
- zwiększeniu aktywności fizycznej.
Ograniczenie podaży białka w diecie zmniejsza hiperfiltrację i nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe oraz opóźnia rozwój nefropatii cukrzycowej. Aktualnie chorym w stadium 1-2 zaleca się średnią dobową podaż białka w diecie 0,8-1,0 g/kg m.c. W stadium 3-5 oraz po wystąpieniu jawnego białkomoczu korzystne jest dalsze ograniczenie dziennego spożycia białka do 0,8 g/kg m.c. (ok. 10% dziennej dawki kalorii).
Zapobieganie nefropatii cukrzycowej
Skuteczne i sprawdzone metody zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek to intensywne leczenie cukrzycy, leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych oraz zwalczenie nałogu palenia papierosów. Najlepszą metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonego wydalania albumin z moczem. Jeśli eGFR obniży się poniżej 60 ml//min/173 m2 lub gdy pojawiają się trudności w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorego z cukrzycą należy rozważyć skierowanie chorego do specjalisty nefrologa.
