Spojrzenie na cele leczenia pacjenta z cukrzycą bardzo się zmieniło w ciągu ostatnich 20 lat. Jeszcze na początku XXI wieku obowiązywała zasada „im niższy poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) tym lepiej”. W tym duchu konstruowano obowiązujące wówczas zalecenia – w tym zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – obniżając cele leczenia do wartości w praktyce trudno osiągalnych i – jak się wkrótce okazało – niebezpiecznych dla chorych. Taki bowiem był wynik badania ACCORD, w którym udowodniono, że intensywne leczenie cukrzycy z obniżeniem średniego odsetka HbA1c do 6,5% i utrzymaniem takiej wartości przez kilka lat prowadzi do zwiększenia śmiertelności.
Opublikowanie badania ACCORD miało dwa ważne skutki. Po pierwsze, zaczęto modyfikować cel leczenia, zwiększając docelowy poziom HbA1c oraz indywidualizując go, czyli ustalając różne jego wartości dla różnych chorych. Każdy pacjent powinien zatem ustalić swój docelowy poziom HbA1c z lekarzem. Cel ten powinien pozostawać w ramach ustalonych przez obecnie obowiązujące zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dotyczących wyrównania stężenia cukru (określonego odsetkiem HbA1c), podanych w Tabeli 1.
| „Glikemiczne” cele leczenia cukrzycy | |
| Cel wyrównania | U kogo obowiązuje |
| HbA1c ≤7% | U wszystkich chorych na cukrzycę, jeżeli nie ma żadnych przesłanek do jego zmiany |
| HbA1c≤6,5% | U chorych z cukrzycą typu 2 (szczególnie świeżo rozpoznaną) jeżeli obniżanie glikemii nie wiąże się z hipoglikemiami (szczególnie ciężkimi) ani z pogorszeniem jakości życia U kobiet z cukrzycą planujących ciążę (zaleca się nawet dążenie do HbA1c≤6,0% w 2. i 3.trymetrze, jeśli nie wiąże się to z indukcją hipoglikemii) |
| HbA1c≤8% | U chorych starszych i/lub z powikłaniami makroangiopatycznymi (np. przebyty OZW, udar) i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi |
| Indywidualnie ustalane kryterium wyrównania |
w szerokim zakresie wartości HbA1c, zależnie od: – możliwości intelektualnych chorego i jego zaangażowania w proces terapeutyczny – czasu trwania cukrzycy – przewidywanej długości życia – obecności powikłań (także hipoglikemii) i chorób współistniejących – możliwości finansowych |
Po drugie, zaczęto sobie zdawać sprawę z faktu, że nawet prawidłowe stężenia cukru nie przydadzą się choremu na nic, jeśli umrze lub zostanie inwalidą w wyniku zawału serca czy też udaru mózgu. Bardzo szybko zareagował amerykański Urząd do spraw Żywności i Leków (FDA), który narzucił producentom nowych leków wymóg wykazania ich bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego.
Ponieważ akurat w tym czasie wprowadzano na rynek kilka nowych grup leków, wymóg ten spowodował „wysyp” badań oceniających sercowo-naczyniowe efekty leków przeciwcukrzycowych. Badania te miały potwierdzić ich bezpieczeństwo, ale szybko okazało się, że niektóre leki są nie tylko bezpieczne, ale wręcz chronią chorych przed zawałem serca i jego niewydolnością, udarem mózgu, a także przed śmiercią. Dotyczy to przede wszystkim dwóch grup leków. Są to tzw. flozyny, leki, które zwiększają wydalanie cukru z organizmu przez nerki (z moczem) oraz leki działające agonistycznie na (pobudzające) receptor GLP-1, które – oprócz wielu innych mechanizmów działania – zwiększają wydzielanie insuliny przez trzustkę.
Pierwsze badania, które to wykazały, opublikowano już prawie 5 lat temu – to badanie EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną i badanie LEADER z liraglutydem. W badaniu EMPA-REG OUTCOME, które zaprezentowane zostało jako pierwsze badanie w/w grup leków, wykazano zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej o prawie 40% i śmiertelności ze wszystkich przyczyn o prawie jedną trzecią, i do tej pory wynikom tym nie udało się dorównać.
Pojawiły się zatem „narzędzia” do zmniejszenia częstości powikłań sercowo-naczyniowych, czyli najczęstszych i najpoważniejszych powikłań cukrzycy, będących też głównymi przyczynami zgonów – zawału serca, niewydolności serca, udaru mózgu. Skoro stało się to możliwe, szybko zdefiniowano nowy, kliniczny cel leczenia cukrzycy – zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów. Nowe metody leczenia zatem zmieniły cele leczenia, a z kolei nowy cel leczenia spowodował zmianę perspektywy leczenia oraz – oczywiście – zmianę zaleceń.
Zalecenia zarówno polskie, europejskie, jak i amerykańskie, zarówno diabetologiczne, jak i kardiologiczne – wszystkie mówią obecnie jednym głosem. Flozyny i agoniści receptora GLP-1 powinny być stosowane najpóźniej w drugim rzucie leczenia cukrzycy, a u części chorych być może powinny być lekami z wyboru, stosowanymi od razu po rozpoznaniu choroby.
Podsumowując, ostatnie piętnaście lat przyniosło opartą na badaniach naukowych zmianę spojrzenia na leczenie cukrzycy i jego perspektywy. Obniżenie glikemii i dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy (wcale nie u wszystkich rozumiane jako „cukier w normie”), kiedyś uznawane za cel sam w sobie, obecnie stało się właściwie jednym z środków prowadzących do aktualnego celu. W tej chwili postrzegamy leczenie cukrzycy o wiele bardziej jako długoterminowy proces, wykorzystujący wszelkie możliwe środki, aby zapewnić choremu długie i dobrej jakości życie, wolne od powikłań sercowo-naczyniowych, ale także innych powikłań cukrzycy.
Prof. Edward Franek
Instytut Medycyny
Doświadczalnej i Klinicznej
im. M. Mossakowskiego PAN
Artykuł powstał w ramach kampanii “Cukier w normie, serce w formie”
Partner Strategiczny: Novo Nordisk
Partner Główny: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim
