U kogo występuje DME, jaka to jest jednostka chorobowa, kiedy i jak się objawia?
Prof. Marek Rękas: DME to skrót oznaczający cukrzycowy obrzęk plamki, który jest następstwem przebiegu cukrzycy. Może wystąpić u wszystkich pacjentów z cukrzycą bez względu na jej typ. DME dotyczy około 12–14 procent osób z cukrzycą w Polsce. Około 40% pacjentów z DME to chorzy w wieku poniżej 40. roku życia. Wszystkie objawy chorób plamki prowadzą w konsekwencji do dużego spadku ostrości wzroku. Plamka odpowiada za widzenie barw, ostrość wzroku, widzenie kontrastu, czyli widzenie z dali i czytanie z bliska.
Panie Profesorze, wspomniał Pan o liczbie pacjentów. Jakie opcje leczenia mają oni w Polsce?
Prof. M.R.: W Polsce pacjenci są leczeni w hospitalizacji w ramach jednorodnej grupy pacjentów B84. Podaje się im leki z grupy anty-VEGF. Grupa jest w tej chwili tak wyceniona, że właściwie możemy, poza wskazaniami, podawać Avastin (bewacyzumab). Pozostałe leki są zbyt drogie. Gdy zostałem konsultantem krajowym, liczba pacjentów otrzymujących zastrzyki z lekiem anty-VEGF wynosiła około 3 tys. Chorzy dostawali 3 zastrzyki rocznie. To kropla w morzu potrzeb. W tej chwili w grupie jest od 12 do 15 tysięcy pacjentów, którzy je otrzymują. Duża część pozostałych pacjentów leczona jest lekami oryginalnymi. Te iniekcje są dosyć drogie. Leczenie pacjentów w ramach grupy B84 jest problematyczne, dlatego że wiąże się z hospitalizacją. Każdy pacjent ma powtarzalne zastrzyki i dla każdego z nich musi być założona historia choroby, wypis itd., co też komplikuje leczenie. Hospitalizacja przy DME jest uciążliwa również dla lekarzy. Ci pacjenci właściwie powinni być leczeni tak jak chorzy z AMD, czyli w ramach ambulatorium, gdzie zastrzyki, w zależności od schematu, powtarzane są w interwałach. Finasowanie leczenia DME powinno być wydzielone np. do programu lekowego. W tej chwili jest finansowane z ryczałtu szpitalnego, w związku z tym konkuruje z innymi dziedzinami okulistyki, np. jaskrą czy witrektomią.
Jaka powinna być, Pana zdaniem, wzorcowa ścieżka leczenia pacjenta z cukrzycowym obrzękiem plamki?
Prof. M.R.: Lekarze POZ i diabetolodzy, powinni mieć możliwość wykonywania co roku badania dna oka i oceny zaawansowania retinopatii cukrzycowej, w tym obrzęku plamki. Może on nastąpić na każdym etapie rozwoju cukrzycy, nawet w jej początkowym stadium. Pomimo że siatkówka jest całkowicie niezajęta, to może być zajęta siatkówka centralna, czyli plamka. Zatem diabetolodzy, czy też lekarze POZ, powinni mieć możliwość skonsultowania pacjenta. Nigdzie na świecie nie jest to jednak w pełni możliwe gdyż liczba chorych z cukrzycą rośnie szybciej niż liczba okulistów. Nawet w takich systemach jak w USA, gdzie niektórzy ubezpieczyciele dopłacają pacjentom chorym na cukrzycę by odbyli wizytę okulistyczną i tak 1/3 z nich nigdy nie trafia do okulisty. Dlatego wprowadzane są różne rozwiązania systemowe. W najprostszej jest to możliwość wykonania zdjęcia w poradni POZ lub u diabetologa. Zdjęcia konsultowane są z okulistami np. on-line. Niekiedy są też zatrudniani okuliści w poradniach diabetologicznych. To dotyczy rozwiązań na świecie, nie w Polsce. Dzięki nim pacjent jest monitorowany.
Najbardziej zaawansowanym systemem byłaby tu telemedycyna. Pacjentowi robi się zdjęcie dna oka, które jest oceniane przez inteligentne oprogramowania i na tej podstawie podejmowana jest decyzja. To funkcjonuje w różnych modelach. U nas jeden z nich promował prof. Rejdak. Autobusy jeżdżące po całej Polsce, w których tygodniowo można by przebadać około 400 pacjentów za pomocą inteligentnego oprogramowania stwierdzającego, czy jest obrzęk plamki, czy nie. Jeżeli obrzęk plamki zostałby stwierdzony, to wykonywano by dodatkowo OCT plamki, po którym rozpoznanie jest potwierdzane. Wtedy pacjent byłby kierowany do poradni okulistycznej. Większości pacjentów nie oglądaliby wtedy okuliści, tylko ludzie przeszkoleni w wykonywaniu badań. Dopiero rozpoznanego pacjenta badałby okulista, który powinien mieć możliwość podjęcia leczenia. Leczenie to głównie zastrzyki, leki z grupy anty-VEGF i laseroterapia. Jest to leczenie skojarzone. Liczba iniekcji w pierwszym roku leczenia może sięgnąć nawet 11. Terapia jest przewlekła i wymaga systematyczności od lekarza jaki i pacjenta. W późniejszym etapie leczenia pacjenci otrzymują tylko dawki przypominające, stabilizujące uzyskany efekt. Jeżeli takie leczenie dotyczy ludzi młodych, to jest to ewidentna korzyść dla całego systemu. Prawidłowo leczeni chorzy nie uzyskują świadczeń społecznych, tylko mogą nadal pracować. Gdybyśmy wprowadzili taki system, to o jedną trzecią zostałaby zmniejszona liczba kosztochłonnych operacji, które trzeba wykonać w retinopatii cukrzycowej. Potwierdzają to doświadczenia z Wielkiej Brytani. Jeżeli choroba nie jest prowadzona, to dochodzi do powikłań (retinopatii proliferacyjnej z krwotokami i odwarstwieniem siatkówki), które wymagają wykonania witrektomii czyli operacji kosztochłonnych operacji Wprowadzenie w Wielkiej Brytania takiego systemu wyeliminowało ślepotę z powodu cukrzycy.
Klinicyści mówią o sukcesie programu lekowego dla AMD. Kiedy możemy spodziewać się podobnego sukcesu dla DME?
Prof. M.R.: Wiem, że program ten był już oceniany w AOTMiT. Postęp jest tu widoczny Myślę, że w tym roku wejdzie w życie.
Jak wyglądałyby kryteria włączenia do programu w idealnym programie lekowym? Kto miałby możliwość skorzystania z niego?
Prof. M.R.: Każdy program lekowy, ten również, umożliwia dostęp każdemu pacjentowi. Kryteria włączenia muszą opierać się na podstawie badania okulistycznego (badań OCT i angiografii) Jeżeli choroba trwa długo, to czasami są sytuacje, że ze względu na znaczne uszkodzenie leczenie może być nieskuteczne. Można osiągnąć poprawę anatomiczną, czyli zmniejszenie się obrzęku, ale już nie możemy, ze względu na długo utrzymywany obrzęk, uzyskać poprawy funkcjonalnej czyli ostrości wzroku.
Jak Pan ocenia: w jakim stopniu pacjenci z cukrzycą są świadomi swoich możliwych powikłań okulistycznych?
Prof. M.R.: Moim zdaniem pacjenci nie mają świadomości tej choroby. Myślę, że znaczącą rolę odegra tu właśnie program lekowy DME. Przed erą programu lekowego AMD pacjenci byli leczeni około 3 iniekcjami leków anty-VEGF w ramach jednorodnej grupy pacjentów B02. Wówczas NIK zakwestionował taką formę leczenia. Stwierdzono, że wydawane są duże pieniądze niewspółmierne do osiąganych rezultatów. Wtedy pacjenci z AMD nie mieli świadomości, że w pierwszym roku leczenia trzeba tych zastrzyków dostać 6–7, a potem przynajmniej 3, by utrzymać efekt. Podobnie jest z cukrzycą – by ją ustabilizować, trzeba ją wcześnie rozpoznać. Gdy najpierw pacjent z cukrzycą trafi do okulisty i on tę chorobę rozpozna to oznacza, że jest już zawansowana. Kiedy współpraca z lekarzami diabetologami i lekarzami POZ rozwinie się, wówczas będziemy mieli w programie pacjentów z wcześniejszymi stadiami obrzęku plamki. W związku z tym, jak w każdej chorobie, będziemy mogli osiągnąć lepsze wyniki w leczeniu. Oceniam, że w pierwszym roku leczenia w programie objąć nim trzeba około 10 tysięcy pacjentów i każdy pacjent wcześnie z rozpoznaniem na wczesnym etapie choroby powinien otrzymać około 10 zastrzyków by leczenie było skuteczne. W Polsce pacjenci, którzy są świadomi choroby, leczą się głównie prywatnie. Mamy sytuację, że w ośrodkach publicznych jest konkurencja ze względu na to samo źródło finansowania między witrektomią a leczeniem DME. A pieniędzy zawsze jest mało, więc zabieg witrektomii wygrywa co w konsekwencji zwiększa koszty systemu. Przerwanie takiego systemu „błędnego koła” wymaga zrobienia pierwszego kroku czyli wprowadzenia programu lekowego dla chorych z DME.
Źródło: www.medexpress.pl
