Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) to powikłanie, które przez lata brzmiało jak wyrok. Nic dziwnego, skoro ciągle jeszcze jest to główny powód utraty wzroku w grupie osób z cukrzycą. Jednak odkąd w Polsce realizowany jest Program lekowy leczenia chorób siatkówki, w tym cukrzycowego obrzęku plamki, sytuacja pacjentów zmieniła się diametralnie – mają oni refundowane leczenie wg światowych standardów, znacząco zwiększające szansę na zachowanie wzroku. Jak zatem wygląda ścieżka pacjenta z DME? Co musi zrobić po rozpoznaniu tego powikłania, ale też co powinien robić, by takiej diagnozy nigdy nie usłyszeć?
Podawanie leków do ciała szklistego w oku realizowane jest przez wybrane ośrodki okulistyczne, odbywa się w warunkach ambulatoryjnych. Cały cykl leczenia wraz z przeprowadzanymi w jego trakcie badaniami jest refundowany przez NFZ.
Jak wygląda kwalifikacja do Programu?
Przejście kwalifikacji jest konieczne, nawet jeśli pacjent ma już komplet badań potwierdzających cukrzycowy obrzęk plamki. W trakcie wizyty kwalifikującej do Programu lekowego, okulista wykonuje badanie w lampie szczelinowej, badanie OCT i angio-OCT. Badania pacjenta wysyłane są do oceny Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Chorób Siatkówki. Po pozytywnej kwalifikacji, lekarz ustala harmonogram terapii – zabiegów iniekcji doszklistkowych. Liczba iniekcji oraz odstęp czasowy pomiędzy nimi określane są indywidualnie na podstawie wyników badania OCT.
Na czym polega Program lekowy?
Program Lekowy NFZ obejmuje leczenie DME głównie za pomocą iniekcji doszklistkowych preparatów anty-VEGF i antyVEGF/anty-Ang2. Ich zadaniem jest zahamowanie receptorów VEGF i szlaku Ang2, które są odpowiedzialne za wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych. W efekcie podawania leków z tej grupy, naczynia krwionośne w oku stają się bardziej elastyczne i silniejsze, ich pękanie jest ograniczone, nie tworzą się też nowe, patologiczne naczynia. Wszystko to zmniejsza obrzęk plamki i poprawia jakość widzenia.
W Programie lekowym leczenie pacjentów pierwszorazowych lub leczonych wcześniej nieskutecznie rozpoczyna się od bewacyzumabu (lek anty-VEGF). Następnie schemat dawkowania ustalany jest indywidualnie na podstawie oceny aktywności choroby przez lekarza prowadzącego. Odstępy między podaniami mogą być skracane lub wydłużane, tak aby podtrzymać odpowiedź na leczenie w zakresie parametrów wzrokowych i anatomicznych. Możliwe jest podawanie: afliberceptu, brolucizumabu, ranibizumabu (leki anty-VEGF), deksametazonu (steryd), lub farycymabu (lek anty-VEGF/anty-Ang2).
U pacjentów, u których w ostatnich 6 miesiącach wystąpił incydent sercowo-naczyniowy i istnieje ryzyko zaostrzenia przebiegu stanu ogólnego w przypadku rozpoczęcia leczenia lekami z grupy antyVEGF, leczenie należy prowadzić z wykorzystaniem deksametazonu w postaci implantu.
Co ważne w procesie kwalifikacji – podawanie leku z pierwszej linii jest niezależne od odsetka hemoglobiny glikowanej, jednak leczenia preparatami z drugiej i trzeciej linii jest już uzależnione od stopnia wyrównania cukrzycy – wynik HbA1c nie powinien przekraczać 9%. Nie jest to wyśrubowane kryterium, zważywszy że w ogóle zalecenia mówią o tym, że należy dążyć do odsetka HbA1c na poziomie 7%. Kryterium wyrównania cukrzycy jest bardzo istotne, bo samo podawanie leków może nie być skuteczne, kiedy cukrzyca nadal będzie kontrolowana w niedostateczny sposób.
Czy „zastrzyki do oka” są bolesne?
Choć metoda podawania leków antyVEGF wzbudza początkowo obawy pacjenta, w praktyce iniekcje doszklistkowe nie są zabiegiem problematycznym ani bolesnym. Cała procedura trwa raptem kilka minut, zabieg przeprowadzany jest w warunkach ambulatoryjnych przy znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu przez około 7 dni zaleca się unikania wysiłku fizycznego, korzystania z basenu i ochronę oczu przed silnym wiatrem, kurzem, pyłami. Leczonego oka nie należy pocierać ani uciskać. Po około 2-4 tygodniach po iniekcji zwykle wykonuje się kontrolne badanie OCT, aby ocenić efekty leczenia oraz zasadność kontynuowania terapii.
Od iniekcji doszklistkowych bardziej problematycznym elementem Programu lekowego jest to, że zastrzyki powinny być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu, a sam Program realizowany jest w wybranych ośrodkach. Dla części chorych, szczególnie w starszym wieku, oznacza to uciążliwe dojazdy do ośrodka okulistycznego. Dlatego dąży się do stosowania preparatów nowszej generacji, przy których odstępy pomiędzy kolejnymi iniekcjami wynoszą 4 miesiące, podczas gdy leki starszej generacji trzeba podawać co miesiąc.
Czy można uniknąć DME?
Cukrzycowy obrzęk plamki, jak i szereg innych powikłań cukrzycy ma złożoną patogenezę. Oczywiście kluczowym czynnikiem ryzyka jest niedostateczne wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Jednak duże znaczenie mają też indywidualne predyspozycje pacjenta. Porównując osoby z podobnym stażem cukrzycy i stopniem jej wyrównania można zauważyć, że u jednych powikłania w obrębie oczu nie występują wcale, u innych występują nieznaczne zmiany (retinopatia nieproliferacyjna), a u jeszcze innych rozwinęły się poważne problemy, takie jak obrzęk plamki. Dlatego dbanie o prawidłowy poziom cukru we krwi to jedno, ale równie skrupulatnie należy przestrzegać zaleceń odnośnie regularnych kontroli u okulisty.
Zmiany w oczach nie bolą, nie dają innych objawów, nie dostrzeże ich diabetolog. Monitorowanie wzroku u specjalisty zwiększa szansę na wykrycie nieprawidłowości na wczesnym etapie ich rozwoju oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. W Programie lekowym leczenia DME najlepsze rezultaty osiągają pacjenci z wczesnym obrzękiem plamki. Warto podkreślić, że nigdy wcześniej możliwości leczenia cukrzycy oraz jej powikłań, nie były tak rozwinięte, jak obecnie. Warto z tego postępu medycyny korzystać.
Martyna Mazur
