– Czarne scenariusze są takie, że przez otyłość nasze wnuki będą żyły krócej od nas. Tego nigdy w historii ludzkości nie było. Dobre leczenie chorych to za mało. Trzeba edukować zdrowych od najmłodszych lat – apeluje prof. Grzegorz Dzida w rozmowie z Agnieszką Paculanką.
Diabetologia jest bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedziną medycyny i co roku odnotowujemy postępy w technologiach lekowych i sprzętowych oraz zmiany w podejściu do leczenia. Ukazują się coraz to nowe wyniki badań naukowych, które poszerzają wiedzę na temat tej choroby. O najważniejszych wydarzeniach roku 2024 w diabetologii oraz tym, czego możemy spodziewać się w tym roku, a także o oczekiwaniach specjalistów i pacjentów rozmawiam z prof. dr hab. n med. Grzegorzem Dzidą, specjalistą chorób wewnętrznych, hipertensjologiem, diabetologiem, Kierownikiem Oddziału Diabetologii Katedry i Klinki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Agnieszka Paculanka: Panie Profesorze, co ważnego stało się w zeszłym roku w diabetologii?
Prof. Grzegorz Dzida: Miniony rok przyniósł nam przede wszystkim potwierdzenie tego, że niektóre z nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych, które zostały zaprojektowane, by skutecznie obniżać glikemię, chronią jednocześnie serce i nerki. To bardzo dobra nowina, bo nowoczesna diabetologia to nie tylko trzymanie glikemii w ryzach, ale też zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym i nerkowym cukrzycy. Zadbanie o to, by pacjent z cukrzycą żył równie długo jak pacjent bez cukrzycy i w dobrym komforcie życia, unikając ryzyka zgonu czy niepełnosprawności jest głównym celem naszego leczenia.
To dlatego, rozpoczynając leczenie cukrzycy, najpierw oceniamy ryzyko sercowo-naczyniowe u danego pacjenta i od tego uzależniamy dalszą ścieżkę postępowania.
Czyli jest już standardem, że pacjent z cukrzycą wymaga nie tylko obniżenia poziomu glikemii, ale również wymaga działań prewencyjnych, jeśli chodzi o powikłania?
Tak. Temu między inny innymi służą nowe klasy leków – flozyny i agoniści receptora GLP-1. Niestety, nie są one w pełni dostępne w refundacji dla wszystkich pacjentów. Te terapie są drogie, w związku z tym refundowane są w pewnych ograniczonych wskazaniach. Ich cena bez refundacji może stanowić przeszkodę ekonomiczną dla pacjentów. Dobrze, że w zeszłym roku pojawiła się generyczna klasa leków – inhibitorów DPP-4, które zostały zrefundowane i dzięki temu możemy z nich szeroko korzystać.
Zmieniła się też strategia w farmakoterapii cukrzycy?
Tak, doszło w zeszłym roku do dużej zmiany w farmakoterapii cukrzycy. U pacjentów, którzy zostali dopiero co zdiagnozowani odeszliśmy od koncepcji, że najpierw podawaliśmy jeden lek, a gdy się okazał nieskuteczny, to dodawaliśmy drugi lek. W sytuacji, gdy nadal nie uzyskiwaliśmy oczekiwanej skuteczności, dodawaliśmy trzeci lek. Obecnie od razu zaczynamy leczenie cukrzycy od leczenia skojarzonego. To zapewnia długotrwałą skuteczność leczenia. Pacjent przy rozpoznaniu dostaje od razu dwa leki, które utrzymują jego glikemię w prawidłowym zakresie czyli docelowych wartościach przez wiele lat.
Zmiany dotyczyły też pacjentów korzystających z insulinoterapii?
Nasi pacjenci mają wreszcie zrefundowany dostęp do długodziałających analogów insuliny w cukrzycy typu 2 od momentu rozpoczęcia insulinoterapii. To duża zmiana na korzyść, bo te analogi długodziałające, w porównaniu do wcześniej refundowanych i zalecanych insulin ludzkich, charakteryzują się mniejszym ryzykiem niedocukrzeń i są wygodniejsze w stosowaniu.
Apetyt rośnie w miarę jedzenia. Na jakie nowości czekamy w farmakoterapii?
W farmakoterapii bardzo czekamy na to, by insulina do podawania raz w tygodniu dla pacjentów z cukrzycą typu 2 była dostępna również w Polsce. Czekamy też na nowe leki z grupy agonistów GLP-1 – podwójny już jest, ale szykuje się również potrójny.
A co zmieniło się w technologiach związanych z cukrzycą?
Tu również mamy zmiany, szczególnie jeśli chodzi o ciągłe monitorowanie glikemii. Systemy do ciągłego monitorowania glikemii są bardziej dostępne dla naszych pacjentów. Oczywiście ten drogi sprzęt jest refundowany w ograniczonych wskazaniach, ale jednak zwiększył się znacznie dostęp do tych technologii. To bardzo ważne, bo one zmieniają obraz porady diabetologicznej, pacjent jest bardziej zaangażowany w proces leczenia i staje się za niego współodpowiedzialny. Ma lepszy wgląd w dobowe wahania glikemii i dzięki temu może aktywnie uczestniczyć w leczeniu poprzez modyfikację stylu życia i dawki leków w zależności od wyników.
Jednak „czynnik ludzki” bywa zawodny. Czy nie lepiej byłoby, gdyby technologia całkowicie wyręczyła pacjenta?
Gdy mówimy o technologiach sprzętowych, to warto podkreślić, że jesteśmy już coraz bliżej tzw. bionicznej trzustki czyli systemów zamkniętej pętli. Chodzi tu o takie rozwiązanie, że pacjent ma system ciągłego monitorowania glikemii i pompę insulinową i algorytm, w zależności od wskazań pierwszego urządzenia reguluje pracę tego drugiego, zwalniając pacjenta z podejmowania decyzji. Mamy nadzieję, ze już naprawdę niedługo tak to będzie wyglądać. Na razie jesteśmy o krok od takiego rozwiązania. Obecnie stosowane rozwiązania są bezpieczne, ale jednak wciąż wymagają od pacjenta współudziału chociażby jeżeli chodzi o wprowadzanie wartości kalorycznej i zawartości glukozy w posiłkach. Nadal więc od osób z nich korzystających wymagana jest znakomita edukacja i współpraca z takim systemem.
Nowe leki, nowe technologie sprzętowe. Czy podejście do pacjenta i jego leczenia też się zmienia?
Obserwujemy silny nacisk – zarówno w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i w ślad za tym – Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na fenotypowanie cukrzycy co oznacza coraz dokładniejsze jej klasyfikowanie. Tu mówimy na przykład o oznaczaniu przeciwciał, które znamionują autoimmunologiczny charakter cukrzycy czyli poszukujemy cech cukrzycy typu 1. Obecnie gorąco rekomendowane jest poszukiwanie tych markerów cukrzycy u krewnych osób z cukrzycą typu 1. Pojawiają się bowiem perspektywy zapobiegania albo odkładania w czasie wystąpienia cukrzycy typu 1, co byłoby bardzo dużym postępem. Spodziewamy się kolejnych dowodów na to, że potrafimy to robić i uważam, że możemy je trzymać już w tym roku.
Jakich zmian w obszarze refundacji oczekują lekarze i pacjenci w tym roku?
Wspólnie ze środowiskiem pacjentów prowadzimy działania, aby nowe grupy leków stosowanych w cukrzycy, które nie tylko obniżają glikemię, ale również zapewniających protekcję sercowo-naczyniową były refundowane w szerszych wskazaniach. Mówimy tu na przykład o obniżeniu hemoglobiny glikowanej, która jest wskazaniem do refundacji tych leków z poziomu 7,5 proc. do poziomu 7 proc. Staramy się z pacjentami o rozszerzenie refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii dla wszystkich pacjentów przyjmujących insulinę, szczególnie tych z typem 2. W tej chwili refundacja obejmuje tych pacjentów, którzy mają insulinoterapię opartą na 3 wstrzyknięciach, a my bardzo byśmy polecali jej rozszerzenie na wszystkich chorych stosujących insulinę.
Nowoczesne leki i sprzęt są drogie, ale czy nie jest tak, że dobra kontrola glikemii to dla systemu czysty zysk?
Mamy dowody wynikające z dużych badań na to, że samo założenie systemu do ciągłego monitorowania glikemii zmniejsza ryzyko powikłań, ryzyko hospitalizacji i ryzyko zgonu. Działa z taką siłą jak lek, bo obniża hemoglobinę glikowaną o 1 punk proc. Wynika to z zaangażowania pacjenta i jego większej świadomości, a to przekłada się na zmniejszenie ryzyka powikłań.
Po raz kolejny mówimy o edukacji i świadomości pacjentów. Ale chyba równie ważna jest edukacja całego społeczeństwa, bo pozwala uniknąć choroby lub opóźnić jej wystąpienie?
Edukacja całego społeczeństwa, zwłaszcza najmłodszych, jest kluczowa. Już jesteśmy naocznymi świadkami epidemii nadwagi i otyłości u dzieci oraz młodzieży, a będzie tylko gorzej. Tylko edukacja zdrowotna, obejmująca naukę zdrowego żywienia, podejmowania właściwych wyborów, jeśli chodzi o to, co jemy i jak aktywnie żyjemy może nas uratować. Bez tego za chwilę będziemy mieli chorych na otyłość młodych ludzi ze wszystkimi możliwymi powikłaniami tego stanu, w tym cukrzycą, która ma bezpośredni związek z nadliczbowymi kilogramami. A przecież dojdzie do tego nadciśnienie i i inne poważne choroby kardiologiczne, choroby nerek i wielu innych narządów oraz układów. Czarne scenariusze przewidują, że pokolenie naszych wnuków będzie żyło krócej, niż my. W znanej nam historii ludzkości takiego zagrożenia jeszcze nigdy nie było. Pamiętajmy, że najlepsze efekty uzyskujemy edukując nie dorosłych, a dzieci i młodzież.
Pacjenci alarmują, że maleje liczba gabinetów diabetologicznych, które mają podpisane kontrakty z NFZ. Czy to prawda, a jeśli tak, to z czego to wynika?
Faktycznie, obserwujemy taki niekorzystny trend dotyczący ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie diabetologii, choć na razie wydaje się on mieć charakter regionalny – dotyka przede wszystkim województw zachodnich. Tam spora liczba diabetologów działa tylko w gabinetach prywatnych a nie w ramach NFZ. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest zbyt niska wycena świadczeń diabetologicznych.
W Ministerstwie Zdrowia powstała grupa doradcza, która pracuje nad odwróceniem piramidy świadczeń zdrowotnych, by coraz więcej z nich przekierować z leczenia szpitalnego do AOS oraz do POZ w ramach opieki koordynowanej nad pacjentem z cukrzycą. To jest droga, którą powinniśmy podążać, by zwiększyć dostęp naszych pacjentów do właściwej opieki. Dzięki koordynacji można szybko uzyskać konsultację specjalisty a na co dzień być prowadzonym przez lekarza rodzinnego, który zaangażował się w ścieżkę diabetologicznej opieki koordynowanej. To bardzo ważne, bo obecnie zdarza się, że pacjent chcący uzyskać specjalistyczną poradę diabetologiczną musi pokonać nawet i 70 km do gabinetu czy to działającego w ramach NFZ czy prywatnego.
Niestety, dane z końca ubiegłego roku pokazują, że o ile 44 proc. placówek POZ wprowadziło opiekę koordynowaną w różnych ścieżkach, to tylko 26 proc. ma diabetologiczną opiekę koordynowaną. I tu znowu wracamy do wycen procedur w naszej specjalizacji. Jeśli chcemy, by pacjenci z cukrzycą byli objęci dobrą, nowoczesną opieką diabetologiczną, to teraz jest dobry czas, by pochylić się nad tą właśnie kwestią. Bez tego ani nowoczesne leki ani technologie sprzętowe nie spełnią pokładanych w nich nadziei.
Źródło: cowzdrowiu.pl
