W poprzednim numerze Biuletynu pisaliśmy o zespole sercowo-nerkowo-metabolicznym (CRM). Ten nowy dla medycyny termin opisuje wzajemną zależność między otyłością, cukrzycą, chorobami układu krążenia i nerek. Szacuje się, że problem ten może dotyczyć kilku milionów Polaków. Nie ma natomiast jasnych wytycznych, kto powinien diagnozować i leczyć pacjentów z CRM. Wydaje się jednak, że najlepiej przygotowane są do tego ośrodki POZ realizujące model opieki koordynowanej.
Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to kaskada wzajemnie napędzających się chorób, których zaczynają się dość niewinnie – od nadwagi i otyłości. Do tej pory nadmierną masę ciała „winiliśmy” przede wszystkim za rozwój cukrzycy typu 2. Jednak jej skutki są znacznie bardziej rozległe. Istnieje związek przyczynowo-skutkowy między:
• chorobami nerek i chorobami metabolicznymi (cukrzyca, otyłość) a chorobami serca
• chorobami metabolicznymi a chorobami nerek
W Polsce jest prawie 11 mln osób z nadciśnieniem tętniczym, kolejne 4,7 mln ma przewlekłą chorobę nerek, liczba pacjentów z cukrzycą przekracza 3 miliony, drugie tyle ma stan przedcukrzycowy. Na bazie tych danych szacuje się, że syndrom CRM dotyczy w Polsce kilku milionów osób. Oczywiście nie każdy jest w takim samym stadium zaawansowania poszczególnych schorzeń, wchodzących w skład zespołu CRM. Dlatego zarówno diagnostyka, jak i leczenie w przypadku pacjentów z zespołem sercowo-nerkowometabolicznym będą zróżnicowane, zależne od natężenia problemu.
Stadia rozwoju CRM
• Stadium „0”obejmuje osoby bez czynników ryzyka. W tej grupie osób szczególne znaczenie ma edukacja i świadomość zachowań prozdrowotnych (aktywność fizyczna, dostarczanie liczby kalorii odpowiedniej do zapotrzebowania energetycznego, redukcja stresu, kontrola tętna, ciśnienia tętniczego, cholesterolu i jego frakcji, kontrola masy ciała, okresowa kontrola glikemii i kreatyniny, eGFR, ocena albuminurii, proteinurii).
• W stadium „1” znajdują się pacjenci, u których stwierdzono nadwagę lub otyłość, występowanie otyłości brzusznej lub/i nietolerancję glukozy. W tym stadium zalecana jest kontrola tych samych parametrów jak w stadium „0” ze szczególnym uwzględnieniem pomiarów masy ciała i oceny poziomu glikemii. Na tym etapie należy podjąć wysiłek redukcji masy ciała i powrotu do właściwych wartości glikemii. Dla osób, którym nie udaje się stylem życia zredukować masy ciała, zaleca się włączenie odpowiednich leków.
• Stadium „2” diagnozowane jest, gdy u pacjentów stwierdzone zostaną metaboliczne czynniki ryzyka i przewleka choroba nerek. Wśród czynników wymienia się cukrzycę typu 2, zespół metaboliczny, hipertrójglicerydemię, ale również nadciśnienie tętnicze.
• Stadium „3” to subkliniczna demonstracja choroby sercowo-naczyniowej (tj. brak objawów w sytuacji, kiedy stwierdzone zostały zmiany w obrębie naczyń i serca) i subkliniczna postać niewydolności serca (brak objawów klinicznych u osób z zaburzeniami funkcji serca, morfologii, nieprawidłowymi parametrami hemodynamicznymi w sercu. Tu kluczowe znaczenie mają badania zarówno laboratoryjne, opisujące dysfunkcję serca, jak i wiele badań obrazowych.
• Stadium „4” to pełnowymiarowa prezentacja chorób sercowo-naczyniowych u chorych z zespołem sercowonerkowo-metabolicznym pod postacią choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, migotania przedsionków, udaru czy chorób tętnic obwodowych. Na tym etapie potrzebujemy już pogłębionej diagnostyki zarówno laboratoryjnej, jak i obrazowej.
Jak widać na powyższym zestawieniu o zespole CRM można mówić w odniesieniu do osób jedynie z nadwagą lub otyłością, jak i takich z zaawansowanymi schorzeniami, jak np. choroba niedokrwienną serca. Ważne jest to, by zdawać sobie sprawę z czynników ryzyka i jak najwcześniej „wyłapywać” osoby zagrożone chorobami wchodzącymi w skład zespołu CRM.
Rola opieki koordynowanej
Opieka koordynowana jest programem dedykowanym pacjentom z najczęstszymi schorzeniami występującymi w społeczeństwie z zakresu: kardiologii, pulmonologii (POChP i astma oskrzelowa), endokrynologii (choroby tarczycy), diabetologii i przewlekłej choroby nerek. W opiece koordynowanej istnieją możliwości diagnostyczne pozwalające ocenić ryzyko u pacjentów i przekazać ich do leczenia specjalistycznego. W POZ pacjenci mają możliwość nauczenia się zarządzania własną chorobą dzięki edukacji prowadzonej przez pielęgniarki oraz nabycia odpowiednich nawyków żywieniowych korzystając z porad dietetyka.
Lekarz POZ, który realizuje opiekę koordynowaną może odgrywać kluczową rolę w diagnozowaniu chorób, które mogą doprowadzić do rozwoju syndromu CRM. Dzieje się tak dlatego, że ma znacznie szersze możliwości zlecania różnego rodzaju badań, w tym takich, które wcześniej mógł zlecać jedynie specjalista, np. kardiolog lub nefrolog. Opieka koordynowana to model leczenia, który zakłada holistyczne podejście do pacjenta, co jest szczególnie ważne w przypadku wielochorobowości, czego przykładem jest zespół CRM.
Red./MK
