W poprzednim wydaniu Biuletynu pisaliśmy o neuropatii i jej roli w rozwoju stopy cukrzycowej neuropatycznej. W tym artykule skupimy się na neuropatii w obrębie przewodu pokarmowego. Jej objawy to głównie biegunki, wymioty, zaparcia, bóle brzucha, uczucie wczesnej sytości. Powikłanie to diagnozowane jest głównie u pacjentów z wieloletnią i niedostatecznie wyrównaną cukrzycą typu 1.
Neuropatia układu pokarmowego zalicza się do przewlekłych powikłań cukrzycy o charakterze mikronaczyniowym (podobnie tak retinopatia i nefropatia). Objawia się zaburzeniami w układzie trawiennym, dla których nie można znaleźć innych przyczyn niż cukrzyca.
Objawy neuropatii układu pokarmowego
Zaburzenia wynikające z neuropatii przewodu pokarmowego mogą dotyczyć każdego jego odcinka, czyli przełyku, żołądka, jelita cienkiego, grubego, a także dróg żółciowych. Do najczęściej występujących objawów tego powikłania u pacjentów z cukrzycą zalicza się:
• refluks żołądkowo-przełykowy;
• spowolnienie opróżniania żołądkowego (gastropareza cukrzycowa);
• zaburzenia motoryki jelit;
• biegunki naprzemiennie z zaparciami;
• nietrzymanie stolca;
• zaburzenia motoryki pęcherzyka żółciowego (zaleganie żółci, skłonność do tworzenia się kamieni żółciowych);
• bóle brzucha, nudności, wymioty;
• uczucie wczesnej sytości;
• wzdęcia.
Szacuje się, że gastropareza cukrzycowa (spowolnienie opróżniania żołądka) dotyka 4 % populacji pacjentów z cukrzycą.
Diagnostyka neuropatii układu pokarmowego
Oczywiście nie każdy ból brzucha czy problem zaparć u diabetyka świadczą o uszkodzeniu nerwów autonomicznego układu nerwowego. Przy podejrzeniu neuropatii układu pokarmowego należy w pierwszej kolejności wykluczyć wszystkie inne przyczyny mogące dawać podobne objawy. Diagnostyka różnicująca obejmuje:
• USG jamy brzusznej,
• gastroskopię i/lub kolonoskopię.
Jeśli badania te nie pozwalają znaleźć przyczyny zgłaszanych objawów, w dalszej diagnostyce wykonuje się badania specjalistyczne:
• RTG żołądka i badanie pasażu jelitowego,
• elektrogastrografię (EGG),
• scyntygrafię radioizotopową,
• manometrię
• USG czynnościowe pęcherzyka żółciowego.
Problem z wyrównaniem cukrzycy
Jednym z uciążliwych i niebezpiecznych objawów neuropatii układu pokarmowego może być chwiejny przebieg cukrzycy. Opóźnienie lub przyspieszenie pasażu treści pokarmowych zaburza korelację między wchłanianiem składników pokarmowych a działaniem insuliny podanej do posiłku. W efekcie pacjent doświadcza zarówno hipo, jak i hiperglikemii. Przykładowo przy gastroparezie, pokarm zalega w żołądku (czyli nie jest wchłaniany) w momencie, kiedy insulina podana do posiłku ma swój szczyt działania, co pro- wadzi do niedocukrzeń. Przesuniecie pokarmu z żołądka do jelit, gdzie następuje wchłanianie, ma miejsce wtedy, gdy insulina przestaje już działać. A to powoduje hiperglikemie. Spowolnienie dynamiki wchłaniania pokarmów uniemożliwia stosowanie leków doustnych. Jest to wskazanie do intensywnej insulinoterapii, w której pacjent musi dostosować czas podawania leku do swojego tempa wchłaniania posiłków.
Modyfikacja leczenia cukrzycy
Przy stwierdzonej neuropatii układu pokarmowego pacjenci muszą dostosowywać czas podawania insuliny do zwolnionego lub przyspieszonego pasażu jelitowego. Gdy pokarm długo zalega w żołądku, korzystne może być późniejsze podanie insuliny, gdy pasaż jest przyspieszony – podanie jej wcześniej, niż przed samym posiłkiem. Celem tego działania jest „zsynchronizowanie” szczytu działania leku ze szczytem wchłaniania się pokarmów.
Innym sposobem zapanowania nad niekontrolowanymi hipoglikemiami i hiperglikemiami jest dostosowanie rodzaju insuliny do charakteru problemu. Przy spowolnionym pasażu pokarmu zaleca się stosowanie insuliny ludzkiej krótkodziałającej zamiast analogu szybkodziałającego. Insulina ludzka zaczyna działać dopiero pół godziny po podaniu i działa do 6 godzin. Z kolei analogi szybko działające umożliwiają precyzyjną korektę glikemii – działają praktycznie natychmiast po podaniu, dlatego powinny być stosowane u pacjentów z przyspieszonym pasażem treści w układzie pokarmowym.
Leczenie neuropatii układu pokarmowego
Leczenie neuropatii przewodu pokarmowego ma na celu wyeliminowanie czynników, które doprowadziły do rozwoju powikłania oraz łagodzenie jego skutków. Tak, jak w przypadku każdego innego powikłania cukrzycy, kluczowe znaczenie ma wyrównanie glikemii oraz unikanie niedocukrzeń. Ponadto konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej, unikanie papierosów i alkoholu. Ważnym elementem leczenia jest modyfikacja diety, w zależności od charakteru zgłaszanych dolegliwości:
• Pacjentom odczuwającym zbyt szybko sytość zaleca się jedzenie małych porcji, ale często. Posiłki powinny być ubogie w tłuszcz i błonnik pokarmowy, które zwiększają uczucie sytości. W bardzo zaawansowanych przypadkach konieczna jest dieta półpłynna bądź płynna.
• Pacjentom z problemem przyspieszonego opróżniania żołądka zaleca się zwiększenie ilości błonnika pokarmowego, spożywanie węglowodanów złożonych w postaci wolno trawionej skrobi.
• Pacjentom z problemem zaparć zaleca się zwiększenie ilości błonnika pokarmowego w diecie oraz zwracanie uwagi na to, by dostarczać organizmowi dostatecznie dużo płynów.
Redakcja
Materiał powstał przy współpracy: Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
