Jedna z dwóch grup leków, które zmieniły leczenie cukrzycy typu 2, jest już w Polsce refundowana dla części pacjentów. Jak wpłynie to na ich leczenie i czy zapobiegnie najpoważniejszym powikłaniom: zawałom serca, udarom mózgu, postępom niewydolności serca – zastanawiali się eksperci podczas debaty z cyklu “Do Rzeczy o Zdrowiu”.
Raport na temat cukrzycy, opublikowany w nr. 48. „Do Rzeczy”, nie pozostawia złudzeń: liczba chorych na cukrzycę rośnie, a więc rośnie też liczba powikłań (zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca, uszkodzenie nerek, wzroku, zespół stopy cukrzycowej). Dlatego zarówno diabetologów jak kardiologów cieszy refundacja od 1 listopada 2019 r. flozyn, jednej z dwóch grup nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych.
– Obniżają poziom glukozy we krwi, wywołując cukromocz. Najważniejsze jest jednak, że te leki u osób z uszkodzonym układem krążenia zmniejszają ryzyko zgonu o 30-40 proc. w ciągu 3-4 lat. Do końca jeszcze nie wiemy, jakie mechanizmy za to odpowiadają, jest to intensywnie badane. Te leki hamują też postęp przewlekłej choroby nerek – podkreślał prof. Leszek Czupryniak, kierujący Kliniką Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Prof. Piotr Jankowski z Instytutu Kardiologii i Uniwersytetu Jagiellońskiego potwierdził, że cukrzyca jest bardzo poważnym problemem kardiologicznym, gdyż kilka razy zwiększa ryzyko zawału, niewydolności serca oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
– U ok. 40 proc. pacjentów po zawale stwierdza się cukrzycę, a jeśli weźmiemy pod uwagę także pacjentów mających tzw. stan przedcukrzycowy, czyli zaburzenia gospodarki węglowodanowej, to ma je 2/3 osób, które miały zawał serca – mówił prof. Jankowski.
Zwrócił również uwagę, że objawy zawału serca u chorego na cukrzycę często są mniej typowe: nie musi pojawić się charakterystyczny ból, uczucie pieczenia, gniecenia za mostkiem, promieniujące do żuchwy czy lewego barku. Objawami może być tylko np. uczucie duszności, dławienie.
– Powoduje to opóźnienie w wezwaniu karetki pogotowia, trudności z rozpoznaniem zawału. Leczenie jest rozpoczynane później, przez co gorsze jest rokowanie pacjentów – zaznaczył prof. Jankowski.
Dla kogo recepta ze zniżką
Od listopada refundowane są 3 leki z grupy flozyn: empagliflozyna, kanagliflozyna i dapagliflozyna, jednak receptę z 30-procentową odpłatnością może na razie dostać tylko część pacjentów z cukrzycą typu 2. – To pacjenci po zawale serca, udarze mózgu, z niewydolnością serca lub inną chorobą kardiologiczną, albo dużym ryzykiem jej pojawienia się, u których pomimo przyjmowania dwóch leków doustnych cukrzyca nie jest dobrze wyrównana. Podanie flozyn odsunie w czasie konieczność stosowania insuliny, a przy okazji zmniejszy ryzyko sercowo-naczyniowe – tłumaczył prof. Czupryniak.
Ocenia on, że w kryteriach refundacyjnych uwzględniono grupę pacjentów, która odniesie największą korzyść z podawania właśnie flozyn. –Cieszymy się z decyzji podjętej przez wiceministra Miłkowskiego, stało się to po wielu rozmowach zarówno z firmami, jak z ekspertami. Oczywiście, chcielibyśmy, żeby np. chorzy po zawale serca czy po angioplastyce wieńcowej dostawali flozyny bezpłatnie, gdyż ratują im one życie; zapewne z czasem refundacja się rozszerzy. Jednak cieszymy się z tego, co mamy: 1 listopada 2019 będzie ważnym dniem dla leczenia cukrzycy w Polsce – podkreślił prof. Czupryniak.
– Podzielam entuzjazm ze zwiększenia dostępności do flozyn, tym bardziej, że ich działanie nie wiąże się tylko z wpływem na stężenie glukozy we krwi. Te leki obniżają ciśnienie tętnicze, zmniejszają liczbę zaostrzeń niewydolności serca i hospitalizacji z tego powodu. A każda hospitalizacja z tego powodu wiąże się z gorszym rokowaniem – zaznaczył prof. Jankowski.
To się opłaca
Flozyny (podobnie jak druga grupa nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych, czyli analogi GLP-1, inkretyny) zostały pozytywnie ocenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. – Nowe technologie oceniamy pod względem ich efektywności klinicznej, koszowej i wpływu na budżet. W przypadku flozyn wartością dodaną jest redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie w grupach osób obciążonych ryzykiem, zmniejszenie liczby hospitalizacji, ryzyka ponownego incydentu sercowo-naczyniowego, ryzyka zgonu – mówił dr Roman Topór-Mądry, prezes AOTMiT.
Wydatków na refundację flozyn, zdaniem dr. Andrzeja Śliwczyńskiego, zastępcy dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, nie można traktować jako koszt, lecz jako inwestycję. – Cieszę się, że zaczynamy finansowanie tych leków i możemy dzięki nim zarówno leczyć cukrzycę, jak zmniejszyć ryzyko chorób krążenia. Nie traktujemy wydatków, jakie ponosimy na leczenie, jako kosztów, mamy jednak określony budżet, w którego granicach musimy się poruszać. Wszystkie pieniądze, jakie mamy w NFZ, są na leczenie Polaków, i wszystkie wydajemy. Inwestujemy w zakresie naszych możliwości, zgodnie z decyzjami ministra zdrowia, który jest kreatorem polityki zdrowotnej – mówił dr Śliwczyński.
Decyzje refundacyjne ucieszyły środowiska pacjentów, które walczyły o nie od lat. – Pacjenci doceniają, że problem cukrzycy staje się coraz bardziej widoczny: przez wiele lat mieliśmy wrażenie, że cukrzyca typu 2 jest obszarem zaniedbanym, latami nie można się było doprosić o jakiekolwiek zmiany. Ta zmiana wreszcie nastąpiła, dlatego jest to przełom. Choć u pacjentów widać też pewną nutę żalu, że refundacja obejmuje tylko część chorych, a nie wszystkich, którzy mają wskazania medyczne – zaznaczała Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Według Europejskiego, Amerykańskiego, a także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, nowoczesne leki przeciwcukrzycowe (flozyny lub inkretyny) powinny być stosowane dużo wcześniej: u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, którzy przeszli zawał serca, udar mózgu, mają niewydolność serca (lub wysokie ryzyko tych chorób), o ile stosowanie metforminy nie jest wystarczające. Według zaleceń, powinien być to drugi lek przeciwcukrzycowy.
– Flozyny na pewno warto stosować szerzej. Do naszej kliniki są przyjmowani pacjenci przyjmujący insulinę i mający wysokie poziomy cukru. Dieta plus flozyny często powodują, że można u nich czasem odstawić stosowanie insuliny lub zmniejszyć jej dawkę – dodaje prof. Czupryniak.
Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przedstawione we wrześniu tego roku w Paryżu, idą jeszcze dalej: według nich flozyny warto stosować już od początku leczenia.
– Kardiolodzy ze szczególnym zainteresowaniem analizują wyniki badań, które wskazują na poprawę rokowania dzięki zastosowaniu flozyn już od początku leczenia cukrzycy. Naturalnym jest podkreślenie w wytycznych wniosków płynących z tych badań i zalecenie rozpoczynania leczenia od grupy leków, która poprawia rokowanie – mówi prof. Jankowski.
Potrzebne… prawo jazdy
W cukrzycy ważne są nie tylko leki, ale też przestrzeganie diety, dbanie o aktywność fizyczną i dobre wyedukowanie chorego. – Wynik poziomu glikemii nie świadczy tylko o tym, co osoba chora na cukrzycę zjadła, jakiego podjęła się wysiłku fizycznego, ale również, czy towarzyszy jej permanentny stres, czy nie boryka się chociażby z bezsennością, depresją, czy korzysta z terapii „szytej dla niej na miarę”. Sztuka pracy z pacjentem przewlekle chorym wymaga umiejętności edukacyjnych i komunikacyjnych, aby po wyjściu z gabinetu wiedział, jak ma postępować i stosował się do zaleceń – mówiła Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej, podkreślając, że edukacja musi być prowadzona na każdym etapie choroby. Może to robić pielęgniarka diabetologiczna, edukator do spraw diabetologii.
– Leki i edukacja w cukrzycy to jest jak samochód i prawo jazdy. Co nam po prawie jazdy, jeśli nie mamy samochodu, i co nam po samochodzie, jeśli nie mamy prawa jazdy?
Edukacja w cukrzycy jest dużo bardziej potrzebna niż w innych chorobach – zaznaczyła Anna Śliwińska.
Równie ważne jest podejmowanie działań, by zatrzymać wzrost zachorowań. Z niedawno przedstawionego przez prof. Tomasza Zdrojewskiego raportu na temat cukrzycy wynika, że w Polsce co roku w liczba chorych na rośnie o 3,7 proc. Dziś choruje już 3 mln Polaków; jeśli tendencja się nie zmieni, za 10 lat w Polsce będzie już 4,5-5 mln chorych. System ochrony zdrowia nie poradzi sobie z kosztami leczenia takiej grupy, nawet w przypadku znacznego wzrostu wydatków na zdrowie.
– Dlatego albo wprowadzimy odpowiedzialną profilaktykę, albo będziemy mieć wciąż rosnące koszty leczenia. Już zaczęliśmy edukować Polaków w kwestii cukrzycy, w 2020 roku nasze działania ruszą pełną parą. Będziemy współpracować z organizacjami pacjenckimi, jesteśmy otwarci na wszelkie projekty, chcemy tworzyć wspólne akcje samorządowe, NFZ, organizacji pacjentów, musimy zacząć mówić jednym głosem – mówiła Marta Pawłowska, wicedyrektor Biura Profilaktyki NFZ. Wszyscy eksperci obecni na debacie zgodzili się, że po to, by skutecznie zapobiegać powikłaniom cukrzycy, konieczne jest w jak największym stopniu jej zapobieganie, edukacja pacjentów i dobre leczenie.
Prof. Leszek Czupryniak, Klinika Diabetologii i Nadciśnienia Tętniczego, Warszawski Uniwersytet Medyczny: Popieram lekcje zdrowia w szkole, gdyż bez zmian w stylu życia niewiele się zmieni. Cukrzycę trzeba wcześniej wykrywać, gdy nie doszło jeszcze do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, i tak leczyć pacjenta, żeby miał takie poziomy cukru we krwi, jak osoba zdrowa. Problem polega jednak na tym, że „cukrzyca nie boli”, dlatego chory często nie ma motywacji do leczenia. Gdy lekarz stawia diagnozę, dla wielu pacjentów jest to szokiem. Mija jednak miesiąc, dwa, chory przyjmuje tabletki i widzi, że złego się nie dzieje. Uznaje, że „jakoś to będzie”. Często dopiero, gdy pojawiają się duże powikłania, dostrzega, jak poważną chorobą jest cukrzyca. Dla osób, które już chorują i mają powikłania lub są nimi zagrożone, niezbędne są skuteczne leki.
Prof. Piotr Jankowski, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński: Działania wielokierunkowe są konieczne, by zmniejszyć liczbę powikłań sercowo-naczyniowych. Po pierwsze: należy wprowadzić podatek od zawartości cukru w produktach żywnościowych. Po drugie, konieczna jest szeroka edukacja od pierwszych lat szkolnych, a nawet od przedszkola. Od dawna kardiolodzy postulują wprowadzenie w szkole przedmiotu „Wiedza o zdrowiu”; mamy nadzieję, że w niedalekiej przyszłości postulat ten zostanie zrealizowany. Konieczna jest też edukacja chorych: powinniśmy stworzyć system, w którym odpowiednio przygotowana pielęgniarka, edukator, czy asystenta zdrowia przejmą ciężar edukacji pacjentów z cukrzycą, ale też chorych po zawale serca, czy z niewydolnością serca. Pacjenci, którzy już mają cukrzycę i jej powikłania powinni mieć dostęp do skutecznych i nowoczesnych terapii, które zapobiegają progresji chorób serca i naczyń oraz wydłużają życie.
Dr hab. Andrzej Śliwczyński, z-ca dyrektora Departamentu Świadczeń Zdrowotnych NFZ: Skuteczny system powinien zawierać trzy elementy. Po pierwsze: edukację, jak zapobiegać chorobie, oraz jak z nią żyć, jeśli już wystąpi. Drugi element to zalecenia terapeutyczne i dbanie o to, by pacjenci ich przestrzegali. Trzeci: stworzenie systemu pozwalającego na przekazywanie informacji pacjentowi o chorobie, jak również informacji pomiędzy lekarzami różnych specjalności o pacjencie: na co choruje i jakie leki przyjmuje.
Dr n. med. Roman Topór-Mądry, prezes AOTMiT: Jestem wielkim zwolennikiem promocji zdrowia i edukacji, jednak muszą one być bardzo dobrze i szczegółowo opisane, dobrze by było, żeby były opisane dowodami naukowymi. Musimy mieć pewność, że nakłady na edukację przyniosą korzyści i efekty. Jest wiele programów profilaktycznych, m.in. samorządowych, chcemy promować najlepsze, skuteczne rozwiązania.
Marta Pawłowska, z-ca dyrektora Biura Profilaktyki NFZ: Konieczna jest profilaktyka, edukacja chorych, i takie działania chcemy prowadzić jako NFZ. Już dziś na stronie zdrowediety.pl można znaleźć dla siebie jadłospis przygotowany zgodnie z dietą DASH, która jest zalecana zarówno przez diabetologów, jak kardiologów. W oddziałach wojewódzkich NFZ organizujemy „Środy z Profilaktyką”, podczas których można bezpłatnie wykonać badania. W 2020 r. tych działań będzie jeszcze więcej. Chcemy promować profilaktykę i edukację, ale być może będą też potrzebne tzw. „rozwiązania siłowe”, czyli wprowadzenie podatku cukrowego, by w ten sposób zachęcić do dokonywania zdrowych wyborów.
Anna Śliwińska, prezes ZG Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków:
Większość pacjentów nie jest świadoma groźnych konsekwencji cukrzycy. Cukrzyca jest chorobą specyficzną: edukacja odgrywa w niej znacznie większą rolę niż w przypadku innych chorób. Jeśli chodzi o refundację, to wraz z całym środowiskiem będziemy się starać, by była ona rozszerzona na kolejne grupy pacjentów. W diabetologii takich sytuacji jest sporo, dotyczą one nie tylko flozyn, ale też długodziałających analogów insulin w cukrzycy typu 2, czy nowoczesnych technologii, które są refundowane dla chorych na cukrzycę typu 1 tylko do 18. lub 26. roku życia.
Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej: Cukrzyca to współczesny „koń trojański”, którego często sami zapraszamy do domu, prowadząc określony styl życia. Ten „koń trojański” powoduje spustoszenie w organizmie. Niestety, wiedza o chorobie jest niewielka, nawet wśród samych chorych i ich rodzin. Gdy zapytaliśmy 370 osób, członków rodzin pacjentów z cukrzycą typu 2, czy wiedzą, jaki jest poziom glukozy na czczo u osoby zdrowej, 96% odpowiedziało, że tak, ale… nikt nie podał prawidłowego wyniku! Pomimo, że są w grupie ryzyka, niewiele wiedzą o rozpoznaniu cukrzycy. Dlatego tak ważną rolę odgrywa edukator ds. diabetologii. Drugim problemem jest to, że personel medyczny często nie ma umiejętności edukacyjnych i komunikacyjnych. Wyzwaniem jest nauczenie personelu, jak rozmawiać z pacjentem, ale i nauka rodziny, jak się komunikować, gdy bliska osoba boryka się z cukrzycą.
Źródło: www.dorzeczy.pl
