Cukrzycowy obrzęk plamki może wystąpić na każdym etapie retinopatii cukrzycowej w narządzie wzroku. Polega on na pogrubieniu centralnej części siatkówki spowodowanym płynem pod/czy śródsiatkówkowym. Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) jest główną przyczyną spadku widzenia u pacjentów z retinopatią cukrzycową i jego obecność wyraźnie rośnie wraz z czasem trwania cukrzycy. Po pięciu latach odsetek ten waha się w granicach 20-30% wśród osób z retinopatią. Proste badanie dna oka w lampie szczelinowej jest skuteczną metodą wykrywania DME.
Pozostałe narzędzia którymi dysponują okuliści tj. badanie OCT, angiografia fluoresceinowa i angio-OCT służą do oceny zaawansowania choroby, monitorowania leczenia i często są pomocne w wyborze właściwej terapii. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego corocznie należy wykonywać rutynowe badania kontrolne w celu monitorowania zarówno wyrównania cukrzycy jak i jej przebiegu, a jednym z jego elementów jest właśnie badanie dna oka. W cukrzycy typu 2 w momencie jej rozpoznania należy skierować pacjenta na badanie okulistyczne, natomiast w przypadku cukrzycy typu 1 do pięciu lat od postawienia diagnozy. W momencie rozpoznania cukrzycowego obrzęku w plamce należy skierować pacjenta do lekarza retinologa i ośrodka, który zajmuje się leczeniem tego typu powikłań z odpowiednią adnotacją odnośnie stopnia zaawansowania.
Rolą retinologa jest zebranie pełnego wywiadu, przeprowadzenie pełnego badania okulistycznego wraz z niezbędnymi badaniami dodatkowymi, których wykonanie w Poradni Rejonowej może być niemożliwe. Wybór odpowiedniej terapii opartej na aktualnych zaleceniach należy również do obowiązków retinologa. Jeśli obrzęk jest znamienny, a pacjent ma pogorszenie ostrości wzroku pierwszą linią wyboru w leczeniu są inhibitory anty-VEGF podawane w postaci wielokrotnych iniekcji do komory ciała szklistego, zwanych popularnie przez pacjentów zastrzykami w oko. Doszklistkowa terapia anty-VEGF jest podstawową formą leczenia w przypadku centralnej postaci DME. Inne formy terapii obejmują doszklistkowe podawanie kortykosteroidów oraz leczenie chirurgiczne i laseroterapię, która jest obecnie na dalszym planie w leczeniu DME, szczególnie w obrzęku zlokalizowanym poza centrum siatkówki lub w przypadku DME niereagującego na inne formy leczenia. Leczenie operacyjne (witrektomia) stosowane jest obecnie w przypadkach DME z patalogią złącza szklistowo siatkówkowego (błona nasiatkówkowa, trakcje szklistkowo siatkówkowe). Wskazania do witrektomii powinny być rozpatrywane indywidulanie. Dotychczas leczenie cukrzycowego obrzęku plamki najczęściej nie było leczeniem regularnym, a tylko takie daje możliwość poprawy widzenia do pełnej ostrości wzroku. Jeżeli wdrożymy leczenie odpowiednio szybko i odpowiednio intensywnie to mamy szansę to osiągnąć.
Obecnie taką możliwość dają zapisy wprowadzonego programu lekowego DME. Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki będzie regulował załącznik B.120 i filarami tego programu będą leki: bewacyzumab, aflibercept, deksametazon i ranibizumab. Bewacyzumab będzie lekiem pierwszego rzutu w ramach programu lekowego. Jego dawkowanie będzie rozpoczynało się od fazy nasycenia tzn. od podania jednej iniekcji na miesiąc przez kolejnych pięć miesięcy, a następnie iniekcje przewidziane są co 2 miesiące. Po pierwszych dwunastu miesiącach odstęp między bewacyzumabem będzie można wydłużyć. Kolejnym założeniem jest systematyczne monitorowanie leczenia, a więc będą też obowiązywały badania kontrolne wykonywane nie rzadziej niż co dwa miesiące. W przypadku braku lub ograniczonej skuteczności bewacyzumabu, będzie możliwe zastosowanie deksametazonu, afliberceptu lub ranibizumabu.
Dawkowanie deksametazonu będzie zgodne z charakterystyką produktu leczniczego i implant będzie podawany do komory ciała szklistego co około sześć miesięcy. Dawkowanie afliberceptu lub ranibizumabu będzie rozpoczynało się od fazy nasycenia przez pięć kolejnych miesięcy, następnie kolejne iniekcje będą wykonywane co dwa miesiące. W przypadku skuteczności leczenia, po pierwszych dwunastu miesiącach terapii odstęp między dawkami będzie można wydłużać i też będą obowiązawały badania kontrolne. Pacjent pierwszorazowy rozpoczyna leczenie od iniekcji bewacyzumabu. Po 5 iniekcjach przeprowadza się badanie skuteczności leczenia. W przypadku stwierdzenia jego braku, lekarz prowadzący występuje do zespołu koordynującego o zmianę leczenia na aflibercept, ranibizumab lub deksametazon. Jeśli pacjent był leczony przed pojawieniem się programu, lekarz prowadzący może kontynuować leczenie dotychczasowym lekiem lub wnioskować o zmianę leczenia jeśli jest ono mało skuteczne lub nieskuteczne.
Ta pierwsza faza leczenia jest ważna, ponieważ by można było przejść do terapii lekiem stosowanym po niepowodzeniu terapii pierwszorazowej, trzeba będzie wdrożyć oprócz iniekcji profilaktykę stanu ogólnego pacjenta i oznaczyć poziom hemoglobiny glikowanej, który będzie warunkował zmianę leku. Został on ustalony na poziomie 9% i jest elementem, który niewątpliwie ma zmotywować pacjenta, aby w przypadku wysokiego poziomu hemoglobiny glikowanej, w ciągu sześciu miesięcy osiągnął jego obniżenie. Stosując leczenie cukrzycowego obrzęku plamki w ramach programu lekowego regulujemy wpływ tej choroby metabolicznej na narząd wzroku, a hemoglobina glikowana jest parametrem, który daje pogląd na systemową kontrolę cukrzycy. Kontrola metaboliczna to jest element, który będzie wyróżniał program lekowy DME w Polsce. Kwalifikację do programu lekowego będzie przeprowadzał lekarz prowadzący. Kryteria włączenia są na szczęście bardzo szerokie, co oznacza, że niezależnie od tego, czy pacjent ma dobrą ostrość wzroku czy słabą, jest szansa, aby został włączony do tego programu.
Zmiana leczenia na konkretne leki dostępne w programie, będzie odbywała się przy udziale zespołu koordynującego. Program lekowy cukrzycowego obrzęku plamki to pierwszy etap leczenia cukrzycowych powikłań jeśli chodzi o okulistykę. Obecne metody leczenia są w 90% skuteczne w zapobieganiu utracie widzenia u pacjentów z retinopatią cukrzycową.
dr n.med. Beata Pawlik
Klinika Okulistyki, Wojskowy Instytut Medyczny
Artykuł powstał przy wsparciu firmy Allergan
