Cukrzyca jest chorobą występującą bardzo powszechnie, każdy w rodzinie i gronie przyjaciół zna osobę chorującą. W Polsce choruje ponad 3 mln osób, a doliczając osoby ze stanami przedcukrzycowymi to już ponad 5 mln osób.
Jest to choroba przewlekła, niewyleczalna i niestety związana z występowaniem powikłań. Wśród powikłań zawsze myślimy o tych, które skracają życie chorych lub znacząco pogarszają jakość życia: zawał mięśnia serca czy udar mózgu (powikłania sercowo-naczyniowe), niewydolność nerek i konieczność dializ (nefropatia cukrzycowa), zaburzenia widzenia, niedowidzenie (retinoaptia czy makulopatia cukrzycowa), stopa cukrzycowa. Z punktu widzenia leczenia zwracamy więc szczególną uwagę na dobre wyrównanie cukrzycy. Co to znaczy? To dobre wyniki stężenia glukozy w samokontroli pacjenta (wyniki z glukometru, czy systemów ciągłego monitorowania glikemii niewymagające nakłucia opuszki palca) oraz prawidłowy wynik HbA1c czyli hemoglobiny glikowanej, ponadto dobre wyniki lipidogramu (cholesterol), ciśnienia tętniczego, parametrów nerkowych (kreatynina) i innych.
Bardzo ważnym dla lekarzy diabetologów było duże badanie międzynarodowe o nazwie UKPDS, które wykazało, że poprawa wyrównania cukrzycy (poprawa glikemii i Hba1c) daje ogromne szanse na zmniejszenie rozwoju powikłań. Dla zawału serca to aż 16% mniejsze ryzyko, a dla innych powikłań nawet 25 % przy zmniejszeniu HbA1c z 7,9% na 7,0%. Wyniki przełomowe zmieniły podejście do leczenia cukrzycy. Dążenie do jak najlepszego wyrównania glikemii, niemalże jak u osób bez cukrzycy, zwiększa ryzyko wystąpienia niedocukrzenia czyli hipoglikemii. Hipoglikemia czyli stężenie glukozy <70 mg/dl jest najbardziej dokuczliwym i niebezpiecznym powikłaniem intensywnego leczenia, szczególnie insuliną czy pochodnymi sulfonylomocznika (leki starszej generacji wpływające na zwiększenie wydzielania insuliny przez trzustkę tzw. „poganiacze trzustki”).
Hipoglikemia zwiększa ryzyko wypadków komunikacyjnych, wypadków w pracy, zasłabnięć w pracy i innych. Im niższe stężenie glukozy tym groźniejszy przebieg niedocukrzenia: osłabienie, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, drgawki czy groźne powikłania ze strony serca czy innych narządów. Kto doświadczył i poczuł czym jest niedocukrzenie wie o co chodzi i jaki strach pozostawia. Te obawy przed nawrotem hipoglikemii są niejednokrotnie przyczyną świadomego pogorszenia wyrównania cukrzycy (pacjent woli mieć wyższe cukry, niż narażać się na niedocukrzenie). A co w takim razie z wynikami przełomowego badanie UKPDS i powikłaniami?
Szczęśliwie diabetologia ostatnich kilkunastu lat ogromnie się zmieniła, a to za sprawą nowoczesnych leków. Nowoczesne leki to takie, które z jednej strony są skuteczne w uzyskaniu dobrego wyrównania cukrzycy, a z drugiej strony nie powodują niedocukrzeń. Po kilku latach stosowania nowoczesnych leków doszedł jeszcze trzeci aspekt – leczenie nowoczesnymi lekami korzystnie wypływa na nerki (działa nefroprotekcyjnie) i na serce (działa kardioprotekcyjnie). Wyniki obserwacji potwierdziły się w badaniach klinicznych. I dzisiaj patrzymy na leczenie cukrzycy również przez pryzmat tego kardio- i nefroprotekcyjnego działania. Już nie wystarczy, żeby pacjent miał dobre stężenia glikemii – leczenie powinno zapewnić mu również mniejsze ryzyko zawału, udaru, niewydolności nerek, wydłużyć życie i poprawić jego jakość. A wszystko to bez niedocukrzeń. Stąd zastosowanie nowoczesnych leków staje się powszechniejsze, często od samego początku leczenia cukrzycy.
Flozyny
Inhibitory SGLT-2, zwane również flozynami, to klasa leków, które zmieniają podstawową fizjologię nerek. Ta klasa leków hamuje reabsorpcję glukozy w nerkach (powodują cukromocz), a tym samym obniża poziom cukru we krwi. Flozyny stosuje się u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których dotychczasowe terapie w tym metforminą kończy się niepowodzeniem, lub gdy chcemy uzyskać działanie ochronne dla układu sercowo-naczyniowego i dla nerek. Flozyny stosuje się w często w terapii skojarzonej z innymi lekami, a również z insuliną. Wykazano, że stosowanie inhibitorów SGLT-2 wiązało się z 41% redukcją zgonów, a zgonów sercowych nawet 45%, mniej również jest hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów stosujących flozyny, o 16% mniej zawałów mięśnia serca oraz mniej powikłań nerkowych (o 47%). Do flozyn są zaliczane następujące leki: dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna.
Flozyny poprawiają kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 przez zmniejszanie wchłaniania zwrotnego glukozy w nerkach. Ilość glukozy usuniętej przez nerki przez taki mechanizm wydalania z moczem zależy od stężenia glukozy we krwi oraz wartości GFR. Hamowanie SGLT-2 u pacjentów z cukrzycą typu 2 i hiperglikemią powoduje wydalanie nadmiaru glukozy z moczem. Zwiększone wydalanie glukozy z moczem powodowało natychmiastowe zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu pacjentów z cukrzycą typu 2.
Flozyny obniżają glikemię zarówno na czczo, jak i po posiłku. Mechanizm działania flozyn jest niezależny od czynności komórek β trzustki i działania insuliny, w związku z czym wiąże się z małym ryzykiem hipoglikemii. Ponadto wydalaniu glukozy z moczem towarzyszy utrata kalorii, co wiąże się z ubytkiem tkanki tłuszczowej i zmniejszeniem masy ciała. Glukozuria obserwowana przy leczeniu flozynami wiąże się z łagodną diurezą, co może przyczynić się do trwałego i umiarkowanego zmniejszenia ciśnienia krwi. Poza tym flozyny działają ochronnie na serce, wątrobę, nerki, działają antyhiperlipidemicznie, przeciwmiażdżycowo, przeciw otyłości, przeciwnowotworowo. Do najczęstszych działań niepożądanych zgłaszanych przez pacjentów należą zakażenia okolic intymnych, zakażenia układu moczowego, suchość skóry, suchość w jamie ustnej.
Leki inkretynowe
Grupę leków inkretynowych, czyli analogi GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd) oraz gliptyny (linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna). Działają one stymulująco na wydzielanie insuliny po posiłku oraz hamują opróżnianie żołądka z pokarmów. Dzięki temu nie dochodzi do gwałtownego wzrostu glukozy. Zmniejszają one stężenie glukozy we krwi oraz masę ciała. Korzystny wpływ na masę ciała jest wynikiem obkurczenia żołądka, pacjenci najadają się mniejszymi porcjami, dodatkowo spowolnienie opróżniania żołądka powoduje długo utrzymujące się uczucie sytości. Mechanizm działania z jednej strony w obrębie przewodu pokarmowego, ma również działanie w mózgu w ośrodkach głodu i sytości. Mniejsze porcje i uczucie sytości oraz efekt zwiększenia wydzielania insuliny daje nie tylko poprawę wyrównania glikemii, ale również widoczna redukcję masy ciała.
Do leków inkretynowych należą dwie podgrupy, z czego analogi GLP-1 mają wyraźniejsze działanie zarówno na poprawę glikemii, spadek masy ciała, jak i powikłania. Są one podawane są w iniekcjach, podskórnie (jedynie semaglutyd jest dostępny również w wersji doustnej). Stosuje się je w skojarzeniu z metforminą oraz innymi lekami przeciwcukrzycowymi, jak również z insuliną. Ich dodatkową korzyścią jest wydłużenie życia oraz działanie kardioprotekcyjne. Do działań niepożądanych należą nudności, zmniejszenie apetytu, czasem wymioty.
Dr hab. n. med. Anna Jeznach-Steinhagen
Warszawski Uniwersytet Medyczny
www.poradniacukrzycowa.pl
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
