Pierwszy lek z grupy inhibitorów sodowo-glukozowego kotransportera typu 2 (SGLT2) pojawił się w sprzedaży w 2012 roku, obecnie na rynku są cztery preparaty z tej grupy. Od 2015 roku zaczęły się ukazywać wyniki badań oceniających ich wpływ na ryzyko wystąpienia powikłań kardiologicznych, w tym zgonów z przyczyn chorób układu krążenia oraz zawałów serca i udarów mózgu, które udało się pacjentom przeżyć. Okazało się, że każdy z tych preparatów zmniejsza ryzyko kardiologiczne, a ponadto – chroni czynność nerek u osób z cukrzycą typu 2.

W efekcie od 2018 całkowicie zmieniły się zalecenia dla lekarzy odnośnie leczenia cukrzycy typu 2. Flozyny stały się w nich jednymi z najważniejszych i najczęściej rekomendowanych preparatów, przede wszystkim ze względu na swoje działanie ochronne na układ krążenia i nerki.

Nie każdy cukromocz jest szkodliwy

Historia powstania flozyn jest bardzo długa. Od dziesięcioleci medycyna zna przypadki osób, u których przez całe życie utrzymuje się cukromocz – występuje u nich stan nazywany glikozurią rodzinną. Rodzinną – bo jest to choroba występująca w rodzinach, uwarunkowana genetycznie, spowodowana mutacją białka, które w nerkach wychwytuje z moczu pierwotnego glukozę i w ten sposób jest ona wchłaniania z powrotem do krwioobiegu. Proces zwrotnego wchłaniania glukozy, ale i sodu, potasu i innych substancji zachodzi dlatego, że gdy krew przepływa przez nerki, wszystko z krwi – oprócz krwinek – filtruje się do tzw. moczu pierwotnego, a następnie w zdrowym organizmie dochodzi do zwrotnego wchłonięcia i zatrzymania tego wszystkiego, co nie powinno być wydalone. Jeżeli jednak białko transportujące (ów SGLT2), które właśnie ma zwrotnie wchłonąć glukozę (jednocześnie wchłania ono sód) ma nieprawidłową budowę w wyniku mutacji genetycznej, wówczas glukoza nie zostaje wchłonięta i jest wydalana z moczem. U osób z taką mutacją cukromocz występuje przez całe życie i nie wiąże się z żadnym niekorzystnymi następstwami. Z obserwacji takich osób narodził się pomysł, że być może można by w podobny sposób tj. blokując odpowiednim lekiem białko transportujące glukozę z nerek z powrotem do krwi wywołać cukromocz i tym samym pacjent traciłby glukozę z moczem i obniżałby mu się poziom cukru we krwi, tym samym poprawiałoby się jego lub jej wyrównanie metaboliczne cukrzycy.

Jak działają flozyny?

Początkowo leki te były przyjęte przez diabetologów sceptycznie – przecież do tej pory w leczeniu cukrzycy chodziło o to, by u pacjentów nie występował cukromocz, a podając flozyny doprowadza się do wystąpienia bardzo znacznego cukromoczu. Badania przeprowadzone przez producentów leków z tej grupy przed ich formalną rejestracją wykazały jednak całkowite bezpieczeństwo tych preparatów, w dodatku utrata glukozy – czyli kalorii (traci się ich dziennie ok. 300) – z moczem powoduje też zmniejszenie masy ciała średnio o kilka kilogramów, a równocześnie obserwuje się niewielkie obniżenia ciśnienia tętniczego. Stosowanie flozyn pozwala obniżyć wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c o 1,2-1,5%, przy czym im wyższa jest ta wartość przed rozpoczęciem przyjmowania leku, tym większa redukcja HbA1c, np. u większości osób z HbA1c 11% zastosowanie flozyny pozwala obniżyć tę wartość do 7-8%.

Kolejną bardzo korzystną cechą tej grupy leków jest to, że nie wywołują one niedocukrzeń oraz mogą je przyjmować chorzy leczeni jakimikolwiek innymi lekami przeciwcukrzycowymi, w tym i insuliną. Jedynym ograniczeniem w stosowaniu większości flozyn jest zaawansowana niewydolność nerek, a istotnym działaniem niepożądanym tych leków są zakażenia grzybicze narządów płciowych – drożdżyca prącia lub pochwy. Dolegliwość ta pojawia się u ok. 5% mężczyzn i 10% kobiet, przy czym ryzyko jej wystąpienia zmniejsza przestrzeganie higieny intymnej.

Obniżają glikemię, chronią serce

Początkowy sceptycyzm wobec flozyn zmienił się w ich pełną akceptację w ostatnich 2-3 latach. Okazało się bowiem, że u pacjentów z występującymi już chorobami układu krążenia (np. z chorobą wieńcową, także u osób po zawale serca) albo tylko będących w grupie wysokiego ryzyka ich wystąpienia zastosowanie flozyn zmniejsza w ciągu 3-4 lat ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 30-40% – czyli poprawia wydolność mięśnia sercowego, w niektórych przypadkach zmniejsza znacząco ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia oraz o 40-60% hamuje postęp niewydolności nerek. Szczegółowy mechanizm odpowiedzialny za kardio- i nefroprotekcyjne działanie flozyn nie jest jeszcze dokładnie poznany, wiele ośrodków prowadzi intensywne badania, ale korzystny efekt flozyn na los pacjentów z cukrzycą typu 2 jest bezsprzeczny, a bezpieczeństwo ich stosowania zostało w pełni udowodnione.

Działanie tych leków jest tak korzystne, że najnowsze zalecenia dotyczące leczenia chorych na cukrzycę nakazują ich stosowanie u osób z powikłaniami naczyniowymi lub wysokiego ryzyka ich rozwoju niezależnie od wartości hemoglobiny glikowanej HbA1c. Nie chodzi już bowiem w przypadku podawania flozyn tylko o obniżenie poziomu cukru, ale przede wszystkim o zmniejszenie ryzyka rozwoju  powikłań naczyniowych, w tym i zgonu. W praktyce można powiedzieć, że leki te przedłużają życie. Dotychczas diabetologia nie dysponowała takimi preparatami, nic więc dziwnego, że ich pojawienie tak bardzo zmieniło i będzie zmieniać zasady leczenia cukrzycy typu 2.

prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak
Kierownik Kliniki Diabetologii
i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Artykuł powstał w ramach kampanii “Cukier w normie, serce w formie”
Partner Strategiczny: Novo Nordisk
Partner Główny: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim