Cukrzyca typu drugiego jest chorobą, charakteryzującą się wysokim poziomem cukru we krwi, czyli hiperglikemią. U jej podłoża leży oporność tkanek na insulinę, hormon powodujący przechodzenie cukru (glukozy) do tkanek. Insulina nie jest w stanie prawidłowo oddziaływać na takie oporne na nią tkanki, co uniemożliwia wydajne pobieranie przez nie glukozy z krwi i jej wykorzystywanie. Z kolei niewystarczające pobieranie glukozy prowadzi do podwyższonego jej stężenia we krwi (hiperglikemii). Dodatkowo oporność na insulinę powoduje zwiększenie powstawania glukozy w wątrobie, co oczywiście również powoduje hiperglikemię. Organizm chorego na cukrzycę próbuje bronić się i dążąc do zmniejszenia stężenia cukru we krwi, „przełamać” insulinooporność wzmożonym wydzielaniem i wyższymi stężeniami insuliny. Dlatego też u chorych na cukrzycę typu 2, a nawet u chorych w stanie przedcukrzycowym, stężenie insuliny jest zwykle wyższe niż u ludzi zdrowych.
Z powyższych stwierdzeń wynika, że cukrzyca typu 2 może być leczona na dwa podstawowe sposoby. Jeden z nich to zmniejszanie insulinoporności (aby to wydzielanie insuliny, które jest w stanie zapewnić trzustka chorego, wystarczyło do obniżenia glukozy do wartości, które chcemy uzyskać), a drugi zwiększanie stężenia insuliny (aby „przełamać” istniejącą insulinoporność). Ten drugi efekt można uzyskać na dwa sposoby: podając leki zwiększające wydzielanie własnej insuliny chorego przez trzustkę, albo podając insulinę z zewnątrz (w zastrzykach).
Wielu chorych i wielu lekarzy z różnych względów (na przykład ze strachu przed zastrzykami, albo z powodu trudności i kłopotów związanych z taką terapią), stara się odsunąć podawanie insuliny jak najdalej w czasie. Dlatego też pierwszy etap leczenia cukrzycy typu 2 polega zwykle na podawaniu leków doustnych (tabletek). Leczenie doustne jest kontynuowane tak długo, jak to tylko możliwe. Do niedawna w leczeniu stosowane były przede wszystkim dwie główne grupy leków doustnych, tj. biguanidy (których jedynym przedstawicielem stosowanym obecnie jest metformina) oraz pochodne sulfonylomocznika (przede wszystkim gliklazyd i glimepiryd).
Leczenie tymi lekami umożliwiało wdrożenie insulinoterapii dopiero po 5-10 latach trwania cukrzycy. Od kilku lat jednak dysponujemy nowymi lekami, które pozwalają na odsunięcie insulinoterapii jeszcze dalej w czasie. Poniżej omówiono pokrótce stare i nowe leki przeciwcukrzycowe. Trzeba pamiętać, że optymalny dobór tych leków, zapewniający dobre wyrównanie cukrzycy, jest kluczowy dla wydłużenia czasu upływającego do momentu, kiedy pacjent wymaga już insulinoterapii.
Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu chorych z cukrzycą typu drugiego i insulinopornością jest metformina. Liczne zalety tego leku, obejmujące między innymi dobrze poznany profil bezpieczeństwa i dużą siłę działania antyhiperglikemicznego powodują, iż jest on stosowany w diabetologii od ponad pół wieku. U wielu chorych jednak działanie metforminy jest niewystarczające do zapewnienia właściwej kontroli glikemii, co powoduje konieczność dołączenia do terapii kolejnych leków. Do niedawna leczenie uzupełniano zwykle w tej sytuacji o pochodne sulfonylomocznika. Ich niska cena i silny wpływ na zwiększenie wydzielania insuliny przez trzustkę, a tym samym obniżenie glikemii powodują, iż pozostają one wciąż w powszechnym użyciu. Niestety ich stosowanie wiąże się z największym spośród wszystkich doustnych leków przeciwcukrzycowych ryzykiem wystąpienia hipoglikemii, a także jest przeciwwskazane u chorych z niewydolnością nerek oraz serca, występujących wśród chorych na cukrzycę znacznie częściej niż w populacji ogólnej.
Do niedawna, z braku innych możliwości, brak dobrego wyrównania cukrzycy u chorych leczonych metforminą i pochodną sulfonylomocznika pociągał za sobą konieczność wdrożenia insulinoterapii. Jednak postęp w farmakoterapii cukrzycy, który dokonał się na przestrzeni ostatnich lat, otworzył zarówno przed chorymi, jak i lekarzami nowe możliwości terapeutyczne. Do leczenia cukrzycy typu 2 weszły bowiem trzy nowe grupy leków: inhibitory enzymu DPP4 (gliptyny, inhibitory transportera glukozowego SGLT-2 (flozyny), oraz grupa agonistów receptora GLP-1. Zastosowanie tych leków odracza w czasie perspektywę insulinoterapii. Leki z pierwszej grupy, czyli gliptyny, działają podobnie jak pochodne sulfonylomocznika i stanowić mogą dla nich atrakcyjną alternatywę. Mają one co prawda mniejszą siłę działania hipoglikemizującego, jednakże są lekami pozbawionymi istotnych działań niepożądanych i dobrze tolerowanymi. Nie wykazano jednak w badaniach klinicznych ich korzystnego działania na układ sercowo-naczyniowy.
W licznych badaniach klinicznych wykazano natomiast, że leki z pozostałych dwóch grup (zarówno flozyny jak i agoniści receptora GLP-1), które mają złożone i częściowo zupełnie nowe mechanizmy działania, poza silnym działaniem przeciwcukrzycowym skojarzonym z niskim ryzykiem hipoglikemii, obniżają dodatkowo ryzyko incydentów sercowo naczyniowych, takich jak zawał serca lub udar mózgu. Jedna z flozyn zmniejsza również ryzyko śmiertelności ogólnej. Dodatkowo, flozyny poprawiają rokowanie u chorych z niewydolnością serca oraz przewlekłą chorobą.
Powyższe zalety flozyn oraz agonistów receptora GLP-1 znalazły odzwierciedlenie w wytycznych Polskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które zalecają leczenie z wykorzystaniem tych grup leków u pacjentów z chorobami serca, naczyń i nerek. Flozyny okazały się zresztą lekami, które są wskazane również u chorych bez cukrzycy obciążonych tymi schorzeniami.
W świetle danych wynikających z licznych badań naukowych i prób klinicznych pewnym jest, iż powyższe nowe klasy doustnych leków przeciwcukrzycowych przyczyniają się nie tylko do obniżenia glikemii, ale także redukują ryzyko niedocukrzeń i wystąpienia powikłań cukrzycy. Stanowią tym samym element nowoczesnej, wielostronnej i kompleksowej terapii, a ich stosowanie powinno być rozważone u każdego chorego z cukrzycą typu drugiego. Dodatkową zaletą wynikającą z ich stosowania jest możliwość odsunięcia w czasie insulinoterapii.
lekarz Kacper Wiszniewski,
prof. dr hab. n. med. Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk
