Trzustka osoby nie chorującej na cukrzycę wydziela jeden rodzaj insuliny, który skutecznie zabezpiecza glikemię przez całą dobę – i po obfitym posiłku, i w czasie snu. Tymczasem diabetycy, którzy kilka razy dziennie muszą wstrzykiwać sobie ten hormon, potrzebują przynajmniej dwóch rodzajów insulin. A wybierać mogą spośród różnych preparatów, różniących się zarówno metodą pozyskiwania, jak i profilem działania.
W roku 1921 po raz pierwszy otrzymano płynny ekstrakt z wysp trzustkowych psów – substancję, którą „podejrzewano” o to, że ma coś wspólnego z objawami cukrzycy typu 1. Już w styczniu 1922 roku te podejrzenia się potwierdziły – zaczęto podawać ów ekstrakt dziecku skrajnie wyczerpanemu z powodu hiperglikemii i jego stan sukcesywnie zaczął się poprawiać. Zaczęła się w medycynie era insuliny, a jednocześnie rozpoczęła się ciekawa historia insulinoterapii. Insuliny, które dzisiaj przyjmujemy mają niewiele wspólnego z tą pierwszą insuliną, za którą jej odkrywcy zostali uhonorowani Nagrodą Nobla. Pierwsze dekady leczenia pacjentów insuliną to czas częstych i ciężkich hipoglikemii, wymagających hospitalizacji. Dzisiaj z tym powikłaniem mamy coraz rzadziej do czynienia. Nie tylko dlatego, że pacjenci korzystają z ciągłego monitoringu glikemii, ale także dlatego, że mają do dyspozycji coraz doskonalsze insuliny.
Jak zmieniała się insulina?
Ewolucja insuliny dotyczy zarówno metod jej pozyskiwania, jak i profilu działania. Początkowo mieliśmy etap insulin zwierzęcych, następnie czas insuliny ludzkiej, która choć wytwarzana w laboratorium metodą inżynierii genetycznej nie różni się pod względem budowy od insuliny wytwarzanej przez trzustkę. Wreszcie przyszedł czas insulin analogowych, wytwarzanych na bazie insuliny ludzkiej, ale tak modyfikowanych, by działały one od niej szybciej i krócej lub znacznie dłużej. Można się zastanawiać, dlaczego po etapie insulin ludzkich szukano czegoś więcej? Czy insulina identyczna z tą produkowaną u osób zdrowych nie powinna nam wystarczać? Dlaczego zmieniamy to, co jest fizjologiczne?
Fizjologia kontrolowania glikemii
Kontrola stężenia glukozy we krwi to cały system, w którym insulina gra główną, ale nie jedyną rolę. Stężenie insuliny w zdrowym organizmie zawsze skorelowane jest ze stężeniem glukagonu, czyli hormonu, który ma odwrotne działanie. Podnosi poziom cukru we krwi. Balans miedzy tymi hormonami chroni zdrowych ludzi przed hipo i hiperglikemią. Zdrowa trzustka wydziela bardzo niewielkie ilości insuliny w trybie pulsacyjnym, przez całą dobę. Dzięki temu poza posiłkami utrzymuje się stabilne stężenie glukozy. Kiedy po posiłku glikemia zaczyna szybko wzrastać, trzustka zwiększa wyrzut hormonu, adekwatnie do wzrostu glikemii. Działanie fizjologicznej insuliny jest znacznie szybsze niż tej podawanej za pomocą wstrzykiwacza do tkanki podskórnej. Dzięki temu po posiłkach nie dochodzi do znaczących przecukrzeń. Glikemia wzrasta, ale w kontrolowany sposób.
Chorując na cukrzycę nie bylibyśmy w stanie odtworzyć tych fizjologicznych mechanizmów mając do dyspozycji jeden rodzaj insuliny (wyjątkiem jest stosowanie pompy insulinowej, gdzie podawana jest jedna insulina, ale na różne sposoby). Aby utrzymać stabilną glikemię miedzy posiłkami, potrzebujemy insuliny działającej długo, najlepiej bez wyraźnego „piku” aktywności. Już w 1936 roku opracowano insulinę o „spowolnionym” działaniu. Pierwsze tego rodzaju insuliny były aktywne przez kilka godzin, następne przez kilkanaście. Obecna na rynku dostępne są preparaty działające nawet 42 godziny. Natomiast, aby nie doświadczać przecukrzeń po posiłkach, potrzebujemy insuliny która działa szybko, nawet szybciej niż insulina ludzka, po poprzez podawanie jej do tkanki podskórnej wydłuża się czas, zanim będzie ona w pełni aktywna.
Insuliny ultra szybkie i ultra długodziałające
Współcześnie jesteśmy w stanie tak modyfikować cząsteczki aminokwasów w budowie insuliny, że znacząco zmieniają się jej właściwości, przez co nowoczesne insuliny pozwalają na wygodną, dostosowaną do potrzeb pacjenta insulinoterapię. Przykładem może być insulina analogowa ultra szybkodziałająca, po jej podaniu można od razu rozpocząć posiłek. Szybszy start i krótki czas działania sprawiają, że profil działania takiego analogu znacznie lepiej odpowiada temu, jak glikemia rośnie i obniża się bezpośrednio po posiłku węglowodanowym. Kiedy nie było insulin analogowych, insulina ludzka podawana do posiłku działała jeszcze długo po wchłonięciu się węglowodanów. Dlatego konieczne było jedzenie drugiego śniadania i podwieczorku, aby nie dochodziło do niedocukrzeń po podaniu insuliny do śniadania i obiadu.
Coraz więcej mamy też możliwości odnośnie insulin bazowych. Analogi długodziałające mają swoją kontynuację w analogach bardziej skoncentrowanych, co pozawala na przyjmowanie mniejszych dawek leku, ale też jak pokazują badania, zapewnia większą stabilność działania; a także w analogach ultra długodziałających, których aktywność wynosi ponad 42 godziny.
Dzisiaj pacjent stosujący insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć może mieć jedną insulinę bazową, ale do posiłków już dwa jej rodzaje, inną jeśli zjada przede wszystkim węglowodany, inną kiedy chce sobie pozwolić na posiłek zawierający większe ilości tłuszczu. Mając doświadczenie i wiedzę, jak działają poszczególne preparaty insuliny możemy lepiej zadbać o nasze glikemie zarówno po posiłkach, jak i pomiędzy nimi.
Warto pamiętać, że od 1 lipca tego roku analogi długodziałające są refundowane dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2, wymagających insulinoterapii. Wcześniej istniała konieczność rozpoczynania insulinoterapii o insulin ludzkich o pośrednim czasie działania i dopiero, kiedy wykazano nieskuteczność takich działań, wówczas pacjent nabywał prawo do refundacji insuliny analogowej długodziałającej. Zniesienie tych wymogów sprawia, że wszyscy pacjenci mają równy dostęp do nowoczesnej insulinoterapii.
Katarzyna Nowaczyk
