Dla pacjentów z cukrzycą typu 1, zbyt niski poziom cukru we krwi, to niestety problem niemalże codzienny. Szacuje się, że osoby leczone insuliną doświadczają średnio 2 epizodów łagodnych hipoglikemii tygodniowo oraz 1 epizodu ciężkiej hipoglikemii w ciągu roku. Mimo powszechności tego stanu, mało kto zdaje sobie sprawę, że hipoglikemie, nawet lekkie, to nie jedynie problem kontroli samej cukrzycy ale, ze to również czynnik bardzo niekorzystnie wpływający na układ sercowo-naczyniowy, znacząco zwiększający ryzyko chorób układu krążenia.
Hipoglikemia to tzw. jatrogenne powikłanie cukrzycy, czyli powikłanie wynikające z leczenia insuliną. Nie da się leczyć cukrzycy insuliną i nie doświadczać hipoglikemii. Problem ten dotyczy zatem wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 i części chorych z cukrzycą typu 2.
Zbyt niski poziom cukru we krwi budzi obawy pacjentów w każdym wieku. Szczególnie trudnym doświadczeniem jest dla rodziców małych dzieci z cukrzycą.
Myśląc o hipoglikemii koncentrujemy się w pierwszej kolejności na tym, by ją w porę rozpoznać oraz szybko na nią zareagować. Dzięki temu, że zbyt duże obniżanie się glukozy daje konkretne objawy (tj. wzmożona potliwość, drżenie rąk, niepokój, bladość skóry, wzmożony apetyt), większość pacjentów z cukrzycą wyczuwa ten stan i reaguje na niego sięgając po węglowodany proste, będące „lekarstwem” na niedocukrzenia. Jednak problem niedocukrzenia nie kończy się w momencie podniesienia glikemii do wartości prawidłowych.
Obecnie coraz większą uwagę zaczyna się przywiązywać do łagodnych hipoglikemii, które mogą nawet pozostawać niezauważone przez pacjentów. Okazuje się, że nawet niewielkie spadki poziomu glukozy poniżej 70 mg/dl powodują niekorzystne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym, będąc czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Co się dzieje podczas niedocukrzenia?
Kiedy poziom glikemii spada poniżej 70-80 mg/dl, w układzie sercowo-naczyniowym rozpoczynają się pewne niekorzystne mechanizmy związane przede wszystkim z wydzielaniem katecholamin. Katecholaminy to związki chemiczne występujące określane również jako tzw. hormony stresu; ich stężenie we krwi wzrasta w sytuacji zagrożenia dla organizmu.
Hipoglikemia to dla organizmu niebezpieczeństwo, na które reaguje zwiększonym wydzielaniem hormonów stresu.
W sytuacji niedocukrzenia:
• Zwiększa się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
• Następuje wzrost ciśnienia tętniczego
• Następuje aktywacja układu współczulnego, przez co zwiększa się ryzyko zaburzeń rytmu serca
• Zwiększa się ryzyko zaburzeń krzepnięcia krwi (stan prozakrzepowy)
Inaczej mówiąc, hipoglikemia to znaczne obciążenie dla serca, co diabetyków doświadczających niedocukrzeń nie musi dziwić. W sytuacji niedocukrzenia czujemy przecież zwiększone bicie serca, ogólny niepokój i pobudzenie. Niestety zmiany powodowane przez hipoglikemię mogą stanowią podłoże do rozwoju ciężkich incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu.
Jakie to ma znacznie dla pacjentów z cukrzycą
Pacjenci z cukrzycą powinni zdawać sobie sprawę, że na rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy wypływ mają zarówno hipo, jak i hiperglikemie. Zbyt wysoki poziom cukru we krwi przyczynia się głównie do rozwoju powikłań mikronaczyniowych, takich jak retinopatia, nefropatia i neuropatia cukrzycowa oraz zwiększa ryzyko rozwoju zaawansowanej miażdżycy. Z kolei hipoglikemia obciąża układ sercowo-naczyniowy. A to oznacza, że dążąc do jak najlepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy, nie można sobie „pozwalać” na hipoglikemie, które nie są problemem jedynie „tu i teraz”; ale mają długofalowy wpływ na zdrowie.
Jak uniknąć powikłań cukrzycy?
Szansa na długie życie z cukrzycą bez powikłań nadal zależy od samokontroli choroby. Zadaniem pacjenta jest utrzymywanie tzw. normoglikemii, czyli poziomów glukozy na poziomie zbliżonym do tego, jaki występuje u osób zdrowych. Możne powiedzieć, że cel leczenia cukrzycy nie zmienił się od lat, zmieniają się natomiast „narzędzia”, jakimi dysponujemy, aby ten cel osiągnąć. Do obniżenie częstości występowania niedocukrzeń w największym stopniu przyczyniają się:
• Systemy do ciągłego monitorowania glikemii
• Nowoczesne analogi insuliny
• Pompy insulinowe, dzięki którym insulina jest podawana w sposób bardziej fizjologiczny
Warto tutaj zwrócić uwagę na systemy do ciągłego monitorowania glikemii, które choć mają udowodniony pozytywny wpływ na wyrównanie metaboliczne choroby, nadal nie są refundowane wszystkim pacjentom z cukrzycą. Trzeba podkreślić, że podnoszą one nie tylko jakość codziennego życia z cukrzycą, ale przede wszystkim zwiększają efektywność i bezpieczeństwo prowadzonego postępowania, tak krótkoterminowo (bo łatwiej jest zauważyć wszystkie incydenty hipo i hiperglikemii i szybko na nie zareagować), jak i długoterminowo (mniejsze wahania glikemii i wydłużenie czasu spędzonego w normoglikemii to mniejsze ryzyko rozwoju powikłań w przyszłości).
Wyniki zarówno typowych prób klinicznych jak i obserwacji codziennej praktyki lekarskiej (tzw. Real World Evidence), wskazują, że zastosowanie systemów ciągłego monitorowana glikemii, np. metodą skanowania, pozwala na:
• zwiększenie czasu jaki przebywa pacjent w docelowym zakresie glikemii
• zmniejszenie czasu jaki chory przebywa w hipoglikemii i hiperglikemii
• poprawę wyników hemoglobiny glikowanej (HbA1c)
• potencjalne zmniejszenie ryzyka powikłań cukrzycy (wynikające z redukcji liczby i czasu trwania epizodów hiper- i hipoglikemii a także redukcji zmienności glikemii)
• ograniczenie częstości hospitalizacji z powodu ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy, przede wszystkim hipoglikemii.
• poprawę jakości życia pacjentów z cukrzycą,
Stosowanie systemu ciągłego monitorowania glikemii sprawia, że codzienne funkcjonowanie z cukrzycą jest bezpieczniejsze i bardziej akceptowalne dla pacjentów, ale przede wszystkim zwiększa szansę na uniknięcie powikłań cukrzycy; a to przecież jest głównym celem leczenia tej wymagającej choroby.
Patrycja Bednarz
Na podstawie:
1. „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2020,” Diabetologia Praktyczna 2020.
2. T. Battelino i wsp. „Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International Consensus on Time in Range.,”Diabetes Care 2019.
3. J. Bolinder i wsp. „Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial.”2016.
4. T. Dunn i wsp. Ajjan, „Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between selfmonitoring frequency and glycaemic measures: A European analysis of over 60 million glucose tests.,” Diabetes Res Clin Pract. 2018
5. H. Deshmukh i wsp. „Effect of Flash Glucose Monitoring on Glycemic Control, Hypoglycemia, Diabetes-Related Distress, and Resource Utilization in the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD) Nationwide Audit,”Diabetes Care 2020.
6. M. Fokkert i wsp. „Improved well-being and decreased disease burden after 1-year use of flash glucose monitoring (FLARE-NL4),” BMJ Open Diabetes Res Care. 2019
