W leczeniu cukrzycy ważne są zalecenia ukierunkowane na przeciwdziałanie hiperglikemii poposiłkowej. Kluczowa będzie tu odpowiednio dobrana farmakoterapia, jak i metody behawioralne, czyli przede wszystkim wdrożenie przez pacjenta zasad zdrowego żywienia oraz podejmowanie regularnej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Czym jest hiperglikemia poposiłkowa? Jakie są obecnie wartości docelowe określające prawidłową glikemię?
Stwierdzenie hiperglikemii poposiłkowej oznacza, że komórki beta trzustki nie wydzielają prawidłowo insuliny, która jest kluczowa dla utrzymania prawidłowego stężenia glukozy we krwi. W praktyce klinicznej najczęściej mamy z nią do czynienia u pacjentów z diagnozą cukrzycy wymagających terapii insuliną. Występuje również u chorych z rozpoznaniem cukrzycy typu 2, choć u tych pacjentów charakteryzuje się nieco odrębną specyfiką niż np. u pacjentów z cukrzycą typu 1.
Do oceny wyrównania glikemii stosuje się liczne parametry. Wśród nich należy wymienić na przykład wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c), glikemię w samokontroli na czczo oraz po posiłkach. U pacjentów stosujących systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) mamy zdecydowanie obszerniejsze dane wyrównania glikemicznego m.in. czasy spędzane w zakresie docelowym, w hiperglikemii i hipoglikemii, wskaźnik zmienności glikemii i wskaźnik zarządzania glikemią. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2023 r. docelowa glikemia w samokontroli oznacza glikemię na czczo i przed posiłkami wynoszącą 70-110 mg/dl, a w 2 h po rozpoczęciu posiłku 140 mg/dl. Niezależnie od tego w którym punkcie doby oznaczymy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej wartości nie powinny przekraczać 140 mg/dl. Wartość glikemii 180 mg/dl określana jest progiem nerkowym i jej przekroczenie oznacza obecność glukozy w moczu.
Przedział stężenia glukozy we krwi pomiędzy 140 a 180 mg/dl można określić „buforem” glikemicznym, z którego korzystamy w stanie zdrowia np. w trakcie ekstremalnych wysiłków fizycznych, a także w ciężkich stanach chorobowych zagrażających życiu. Ponad fizjologiczne wartości glikemii przekraczające 140 mg/dl w komórkach śródbłonka i układu nerwowego dochodzi do przyspieszenia metabolizmu glukozy torem podstawowym glikolizy oraz uruchamiana torów alternatywnych. Następstwem tego jest produkowanie nadmiernej ilości reaktywnych form tlenu i generowanie zjawiska stresu oksydacyjnego, co prowadzi do ich dysfunkcji i uszkodzeń. Jak wiemy, komórki śródbłonka to ważny element naczyń. Dysfunkcje tych komórek prowadzą więc do rozwoju patologii naczyniowych i długotrwałych powikłań neurowaskularnych, takich jak neuropatia cukrzycowa, retinopatia cukrzycowa czy choroba nerek o podłożu cukrzycowym. Badania wykazały silny związek glikemii po posiłku z ryzykiem sercowo-naczyniowym i innymi późnymi powikłaniami cukrzycy. Co więcej, liczne prace wskazują także na istnienie związku między hiperglikemią poposiłkową a znanymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.
W jaki sposób rozpoznać hiperglikemię poposiłkową?
U osób bez rozpoznanej cukrzycy nieprawidłową tolerancję glukozy możemy rozpoznać w teście doustnego obciążenia glukozą. Poposiłkowe wzrosty glikemii pozwala także zdiagnozować nowa technologia systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy. U osób z rozpoznaną cukrzycą monitorowanie glikemii z wykorzystaniem glukometru oznacza dokonywanie pomiarów nie tylko na czczo i przed posiłkiem, ale także 2 godziny po posiłku, a u ciężarnych z cukrzycą także po 1 godzinie. Schemat monitorowania glikemii będzie zależał od typu cukrzycy oraz stosowanego u danego pacjenta leczenia.
Osobom z cukrzycą leczonym insuliną zaleca się stosowanie systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Informują one użytkownika nie tylko o aktualnej glikemii, ale także o kierunku zmian tzw. trendy. Systemy CGM przede wszystkim zmniejszają ryzyko hipoglikemii, ale także pozwalają zredukować czas spędzany w hiperglikemii. Dla osób z cukrzycą typu 2 stosujących terapie nie insulinowe systemy CGM pełnią rolę edukacyjną i zwiększają sensoryczność na działania behawioralne. Widzą po jakich posiłkach glikemia gwałtownie rośnie i powinno się ich unikać oraz jak efektywnie zapobiega poposiłkowej hiperglikemii spacerowanie po posiłku.
W jaki sposób przeciwdziałać hiperglikemii poposiłkowej? Jakie znaczenie mają w tym kontekście metody niefarmakologiczne?
Kluczowa będzie tu odpowiednio dobrana farmakoterapia, jak i metody behawioralne, czyli przede wszystkim wdrożenie przez pacjenta zasad zdrowego żywienia oraz podejmowanie regularnej aktywności fizycznej. Ćwiczenia wytrzymałościowe o lekkiej do umiarkowanej intensywności takie jak marsz, jazda na rowerze po posiłku sprawiają, że glukoza bez udziału insuliny przemieszcza się do pracujących mięśni, co pomaga opanować poposiłkową hiperglikemię.
Prawidłowa dieta natomiast jest jednym z najskuteczniejszych czynników zapobiegających poposiłkowym wzrostom glikemii. Podstawą będzie tu zmniejszenie ilości spożywanych węglowodanów szybko wchłaniających się, a zwiększenie tych wchłaniających się wolniej o niższym indeksie glikemicznym. Warto też wzbogacić dietę o większe ilości takiego rodzaju błonnika, który także spowalnia proces wchłaniania węglowodanów. Dobrym przykładem będzie skrobia oporna.
Ważna jest też sama częstotliwość spożywania posiłków. Nie bez znaczenia jest kolejność spożywania poszczególnych składników posiłku. Poposiłkowa wartości glikemii będzie różna przy kolejności węglowodany i w dalszej kolejności białko i tłuszcze, w porównaniu z odwróconą kolejnością. Zwiększenie zawartości błonnika w posiłku także spowalnia wchłanianie węglowodanów i poprawia profil glikemiczny. Warto też pacjentowi zalecić wypicie przed każdym posiłkiem szklanki wody. Potwierdzono bowiem, że sprzyja to umniejszeniu spożywanych posiłków.
Jaki rodzaj treningu będzie skuteczniejszy dla normalizacji glikemii: aerobowy czy oporowy?
Najprostszym sposobem na opanowanie hiperglikemii poposiłkowej jest 15-20-minutowy spacer tuż po posiłku. Wpływ na glikemię po posiłku będzie też miał oczywiście rodzaj aktywności fizycznej. Dla normalizacji glikemii poposiłkowej korzystniejszy będzie wysiłek wytrzymałościowy. Pacjentom z cukrzycą rekomenduje się, aby po posiłku wykonali relatywnie krótki trening tlenowy o lekkiej lub umiarkowanej intensywności. Co ciekawe, podczas ćwiczeń siłowych wzrasta w organizmie ilość wydzielanej insuliny, po takim treningu glikemia może więc wzrosnąć. Ćwiczenia siłowe dla osób z cukrzycą są zalecane. To sposób na zwiększenie masy mięśniowej, a u osób starszych na spowolnienie sarkopenii. Czym większa masa mięśniowa tym większy wychwyt glukozy podczas treningu tlenowego.
W Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazywany odsetek spożywanych węglowodanów zależy od podejmowanej aktywności fizycznej wg prostej zasady „czy więcej się ruszamy, tym więcej węglowodanów spożywamy”, a „jak się nie ruszamy to niewiele węglowodanów spożywamy”.
Jeśli mówimy o pacjentach wymagających insulinoterapii, to zdecydowanie bezpieczniej jest zalecać preparaty analogów insuliny. Wykazano, że skuteczniej zapobiegają poposiłkowej hiperglikemii szybkodziałające analogii insuliny i ultraszybko działający analog w porównaniu z preparatami krótkodziałającej insuliny ludzkiej. Leki nie insulinowe zalecane u osób z cukrzycą typu 2 przeciwdziałają hiperglikemii w różnych mechanizmach działania. Zgodnie z Zaleceniami przeciwhiperglikemiczna terapia cukrzycy typu 2 powinna być skuteczna, bezpieczna, zmniejszająca ryzyko powikłań cukrzycy i przedwczesnego zgonu.
Na każdym etapie leczenia dążyć należy do osiągnięcia indywidualnie zdefiniowanego celu glikemicznego oraz należnej masy ciała. Agoniści receptora dla GLP-1, czy podwójny agonista receptora GIP/GLP-1 u wielu pacjentów efektywnie zapobiegają poposiłkowej hiperglikemii, bo hamując odczucie głodu zmniejszają ilość i wielkość spożywanych posiłków. Ukierunkowane działanie na umniejszenie poposiłkowej hiperglikemii mają także starsze doustne leki zwiększające sekrecję insuliny tj. pochodne sulfonylomocznika oraz inhibitory dipeptydylpeptydazy 4 (DPP-4 inhibitory). Flozyny, umniejszając zwrotne wchłanianie glukozy w cewce nerkowej także efektywnie przeciwdziałają hiperglikemii. Także metformina, zwiększająca wrażliwość tkanek na działanie insuliny, korzystnie wpływała na normalizację glikemii.
Zapobieganie poposiłkowej hiperglikemii i unikanie hipoglikemii to w efekcie zmniejszenie zmienności glikemii. Dysponujemy coraz większą ilością dowodów naukowych, że duża zmienność glikemii, jest niekorzystna dla rozwoju i progresji przewlekłych powikłań cukrzycy.
Źródło: www.pulsmedycyny.pl
