Współczesnym celem leczenia cukrzycy typu 2. jest nie tylko kontrola stężenia glukozy we krwi, ale przede wszystkim zapobieganie powikłaniom cukrzycy. Te powikłania, takie jak zawały serca, udary mózgu czy niewydolność serca lub nerek, są przyczyną licznych hospitalizacji, niepełnosprawności, obniżenia jakości życia a ostatecznie jego skrócenia. Tak więc skuteczne leczenie cukrzycy zmierza do zapewnienia dłuższego życia, i to dobrej jakości, naszym pacjentom z cukrzycą typu 2.
Aby ten cel osiągnąć należy zachęcać do prozdrowotnego stylu życia – prawidłowej diety oraz utrzymywania aktywności fizycznej odpowiedniej do wieku i stanu zdrowia. Kluczowe znaczenie ma tak zwane postępowanie wieloczynnikowe – oprócz kontroli stężenia glukozy dążymy również do osiągnięcia przez naszych pacjentów odpowiednich stężeń lipidów (głównie cholesterolu) oraz zalecanych wartości ciśnienia tętniczego krwi. Ostatnia dekada przyniosła również nowe możliwości skutecznego leczenia cukrzycy – dwie grupy leków (inhibitory SGLT2 czyli flozyny oraz analogi GLP-1), które oprócz skutecznego obniżania stężenia glukozy we krwi dają pacjentom dodatkową szansę na uniknięcie przewlekłych powikłań i wydłużenie życia. Pojawienie się tych leków zmieniło radykalnie nasze zalecenia postępowania w cukrzycy typu 2.
Podstawą leczenia cukrzycy typu 2 na każdym jej etapie są: prozdrowotny styl życia (zdrowa dieta i aktywność fizyczna) oraz stosowanie metforminy. Ten powszechnie dostępny lek o prawie 70-letniej historii zachowuje niekwestionowaną pozycję w leczeniu tego schorzenia. Jego skuteczność zależy od dawki (optymalnie powyżej 2 gramów na dobę).
Planując postępowanie lecznicze już w chwili rozpoznania cukrzycy lekarz powinien ocenić czy pacjent jest obciążony wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań cukrzycy:
1. Ma rozpoznaną miażdżycę tętnic i jej konsekwencje (np. zawał serca czy udar mózgu
2. Ma niewydolność serca
3. Ma niewydolność nerek
4. Stwierdza się u niego wczesny etap powikłań cukrzycy – przerost lewej komory serca lub zmiany na dnie oka (retinopatia) lub obecność białka w moczu (białkomocz)
5. Występują u niego co najmniej 3 czynniki ryzyka, zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca, udaru mózgu lub śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych takie jak: otyłość, nikotynizm, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze.
Jeżeli lekarz stwierdza przynajmniej jedną z wymienionych pięciu okoliczności to zalecane jest od razu na początku leczenia dodanie do metforminy drugiego leku o udowodnionym działaniu ochronnym na układ krążenia czy nerki. Są to wspomniane flozyny lub analogi GLP-1. Jeżeli mimo zastosowanego leczenia stężenie glukozy jest podwyższone (hemoglobina glikowana HbA1c jest powyżej 7%) powinniśmy zastosować terapią trójlekową (metformina, flozyna i analog GLP-1).
Jeżeli natomiast pacjent z cukrzycą nie spełnia żadnego z pięciu wymienionych kryteriów to możemy kontynuować terapią samą metforminą, a w momencie, kiedy przestaje ona być skuteczna (hemoglobina glikowana przekracza 7%) dodajemy drugi lek. Wybór tego leku uzależniony jest od tego, na czym pacjentowi i lekarzowi najbardziej zależy, czy będzie to schudnięcie czy unikanie przykrych i groźnych dla zdrowia i życia niedocukrzeń, a może sytuacja finansowa pacjenta zmusza do wybrania najtańszej z proponowanych przez lekarza opcji. W razie nieskuteczności leczenia dwoma lekami dodajemy trzeci lek.
Cukrzyca typu 2 to choroba przewlekle postępująca i wielu przypadkach dochodzimy do momentu, kiedy dla uzyskania dobrej kontroli stężenia glukozy najskuteczniejszym lekiem okazuje się insulina. Zwykle rozpoczynamy leczenie insuliną w typie 2 cukrzycy od jednego zastrzyku dziennie, następnie zwiększając liczbę wstrzyknięć.
Mówiąc o aktualnych zaleceniach skutecznego leczenia cukrzycy, które jak już wspomniano, powinny zapewnić naszym pacjentom dłuższe życie dobrej jakości bez powikłań, nie sposób nie odnieść się do dostępności finansowej zalecanych leków dla polskich pacjentów. Niestety warunki refundacji tych leków w Polsce nie pozwalają na ich zastosowanie u wielu pacjentów, mimo jednoznacznych wskazań medycznych. Aby uzyskać uprawnienia do refundacji tych leków pacjent powinien spełnić jedno z pięciu wymienionych kryteriów, ale dodatkowo powinien przez co najmniej pół roku przyjmować już dwa leki doustne i mieć niezadowalające wyrównanie stężenia glukozy (hemoglobina glikowana powyżej 8%). Wskazania refundacyjne nie obejmują osób już leczonych insuliną. Dodatkowo, aby spełnić kryteria refundacji dla analogów GLP-1 wskaźnik masy ciał pacjenta BMI musi być powyżej 35.
Szacuje się, że już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. co trzeci pacjent według obowiązujących zaleceń ma wskazania medyczne do zastosowania jednego z nowych leków (flozyny lub analogi GLP-1). Wobec tego faktu wskazania refundacyjne dla polskich pacjentów należy uznać za bardzo ograniczone. Zarówno Polskie Stowarzyszenie Diabetyków jak i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne czynią intensywne starania o rozszerzenie wskazań refundacyjnych i zwiększenie dostępności nowych terapii dla polskich pacjentów.
Pisząc te słowa na początku 2022 mam ogromną nadzieję, że nasze starania okażą się wreszcie skuteczne i znajdą zrozumienie wśród decydentów. Tymczasem cięgle zmagamy się z pandemią COVID-19 i największą szansę na wyjście z tego okresu bez uszczerbku na zdrowiu, szczególnie osobom z cukrzycą, daje pełne zaszczepienie trzema dawkami dostępnych szczepionek. Gorąco zachęcając do pełnego szczepienia tych, którzy jeszcze tego nie zrobili, życzę wszystkim czytelnikom zdrowia i pomyślności w Nowym Roku 2022.
Prof. dr hab. med. Grzegorz Dzida
Artykuł powstał w ramach cyklu “Dotrzymaj kroku cukrzycy”
Partnerzy: AstraZeneca, Novo Nordisk
