U chorych na cukrzycę najczęściej odnotowywane są zakażenia skóry i tkanek miękkich, zakażenia układu moczowego oraz infekcje układu oddechowego. Ponadto chorzy ci mają wyższe ryzyko rozwoju m.in. zakażeń kości, zakażeń miejsca operowanego i bakteriemii – wymienia dr n. med. Martyna Biała.
Jak wysokie jest ryzyko zakażeń u chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją ogólną?
Ryzyko wystąpienia zakażeń u chorych na cukrzycę jest wyższe niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że u osób żyjących z cukrzycą niebezpieczeństwo hospitalizacji związanej z zakażeniem jest od 2 do 4 razy wyższe, zaś ryzyko wystąpienia zakażenia w warunkach ambulatoryjnych — 1,5 razy wyższe w porównaniu do populacji ogólnej1.
Badania wskazują, że ryzyko infekcji nerek u pacjentów z cukrzycą jest wyższe nawet 3,0-4,9 razy, zakażenia kości i szpiku 4,4-15,7 razy oraz infekcji w obrębie stóp 3,0-14,7 razy w porównaniu do osób nieobciążonych cukrzycą1. Zagrożenie wzrasta również w przypadku infekcji układu oddechowego (w tym grypy), gruźlicy, zakażeń skóry i tkanek miękkich, zakażeń miejsca operowanego oraz wystąpienia sepsy.
Prawidłowa kontrola poziomu glikemii u chorych na cukrzycę istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia infekcji, jednak osoby te nadal są bardziej zagrożone rozwojem zakażeń w porównaniu do osób bez cukrzycy.
Czy przebieg zakażeń u pacjentów z cukrzycą jest obarczony wyższym ryzykiem powikłań? Jaką rolę odgrywa w tej zależności hiperglikemia?
Tak, pacjenci z cukrzycą mają nie tylko wyższe ryzyko wystąpienia infekcji, ale także ciężkiego jej przebiegu oraz pojawienia się powikłań w porównaniu do populacji ogólnej. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia infekcji u osób z cukrzycą są: upośledzenie odpowiedzi immunologicznej związane z hiperglikemią, neuropatia, mikro- i makroangiopatia, a także większe niebezpieczeństwo kolonizacji skóry przez bakterie i grzyby, np. Staphylococcus aureus i Candida species.
Hiperglikemia wpływa zarówno na wrodzoną odpowiedź immunologiczną (nieswoistą), jak i na odporność nabytą (swoistą), co przyczynia się do wyższego ryzyka wystąpienia różnych infekcji oraz cięższego ich przebiegu u osób chorujących na cukrzycę. Wrodzony układ odpornościowy jest uważany za pierwszą linię obrony organizmu przed patogenami. Za nieswoistą obronę odpowiadają głównie fagocyty (neutrofile, monocyty/makrofagi), komórki NK (ang. natural killer) oraz białka, np. dopełniacza, białka ostrej fazy.
Mechanizmy nieswoiste umożliwiają uruchamianie mechanizmów swoistych, czyli celowanej obrony przed patogenami — produkcję antygenowo swoistych komórek (limfocyty B i T) i białek (immunoglobulin). Skóra stanowi ważny element wrodzonego układu odpornościowego i kluczową barierę przed infekcją. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia zmian skórnych i owrzodzeń, które naruszają tę podstawową obronę i zwiększają tym samym niebezpieczeństwo zakażenia.
Cukrzyca i towarzysząca jej hiperglikemia oznacza sytuację przewlekłego stanu zapalnego, związaną z aktywacją kilku składników wrodzonego układu odpornościowego, w tym szlaku dopełniacza, a także ze zwiększeniem produkcji niektórych cytokin. Szlak dopełniacza jest kluczowym składnikiem wrodzonego układu odpornościowego, przy czym C3 jest centralnym elementem układu dopełniacza, a jego aktywacja do C3b jest niezbędna do opsonizacji bakterii i późniejszego zniszczenia patogenów przez tzw. kompleks atakujący błonę (MAC). Hiperglikemia prowadzi do zmiany struktury C3 i upośledza tym samym kontrolę immunologiczną nad zakażeniami oraz niszczeniem patogenów chorobotwórczych.
U osób z hiperglikemią dochodzi także m.in. do upośledzenia komórek NK oraz zmniejszenia migracji neutrofili. Cukrzyca i hiperglikemia zmniejszają również adaptacyjną odpowiedź immunologiczną poprzez upośledzenie rekrutacji i funkcji komórek prezentujących antygen (APC), co skutkuje zmniejszeniem populacji limfocytów pomocniczych oraz ograniczeniem uwalniania cytokin.
Ważnym powikłaniem cukrzycy jest też polineuropatia, której najczęstszą formą jest obwodowa dystalna polineuropatia przebiegająca z zaburzeniami czucia bólu, temperatury i dotyku. Niewielkie, miejscowe urazy u pacjentów z polineuropatią obwodową są często przez nich niezauważane lub ignorowane, a te niewielkie zmiany mogą stanowić wrota dla rozwoju infekcji i powstania owrzodzeń. Zakażenie, owrzodzenie lub destrukcja tkanek głębokich stopy ze współwystępującą neuropatią i zmianami naczyniowymi tworzą zespół stopy cukrzycowej, powikłanie, które nieleczone może doprowadzić do amputacji stopy.
U pacjentów z neuropatią autonomiczną związaną z cukrzycą może dojść także do zalegania moczu w pęcherzu, co z kolei predysponuje do rozwoju zakażeń układu moczowego. U osób żyjących z cukrzycą również częściej stwierdza się kolonizację skóry oraz przedsionka nosa przez S. aureus, w tym też przez szczepy MRSA (gronkowiec złocisty oporny na metycylinę). Kolonizacja może predysponować do wystąpienia zakażeń gronkowcowych skóry i tkanek miękkich, infekcji ran, a także bakteriemii. Wymienione czynniki oraz mechanizmy sprawiają, że u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą ryzyko ciężkiego przebiegu infekcji jest istotnie wyższe w porównaniu do osób nieobciążonych cukrzycą.
Czy zakażenia nie tylko częściej występują u chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą, ale także nasilają jej niewyrównanie?
Oczywiście, infekcje mogą prowadzić do wzrostu poziomu glikemii u pacjentów. Zjawisko to dotyczy zarówno pacjentów z cukrzycą, jak i osób bez tej choroby. Jest to tzw. hiperglikemia stresowa, spowodowana przez wzrost aktywności układu współczulnego, wydzielaniem hormonów stresu (kortyzol, adrenalina, glukagon, hormon wzrostu) i cytokin prozapalnych (np. TNF-α, IL-1). W początkowej fazie odnotowywana jest wzmożona wątrobowa glikogenoliza, następnie glukoneogeneza z towarzyszącą insulinoopornością.
Jakie są te najczęściej występujące zakażenia w tej grupie pacjentów?
U chorych na cukrzycę najczęściej odnotowywane są zakażenia skóry i tkanek miękkich, zakażenia układu moczowego oraz infekcje układu oddechowego. Ponadto pacjenci z cukrzycą mają wyższe ryzyko rozwoju m.in. zakażeń kości, zakażeń miejsca operowanego i bakteriemii.
Co jest podstawą ich profilaktyki i leczenia?
Zapobieganie zakażeniom układu moczowego (ZUM) oraz ich nawrotom obejmuje eliminację czynników ryzyka, stosowanie metod nieantybiotykowych lub środków przeciwdrobnoustrojowych. Próby zapobiegania nawrotom należy podejmować we wskazanej wyżej kolejności, zaczynając od eliminacji czynników ryzyka. Pacjentom należy zalecać wypijanie większej ilości płynów w celu zwiększenia diurezy, co prowadzi do częstszych mikcji i braku zastoju moczu.
Ponadto chorzy powinni: unikać zaparć, nosić przewiewną bieliznę, dbać o higienę osobistą oraz właściwie podcieranie się po defekacji (od przodu do tyłu). Wskazana jest także edukacja pacjentów dotycząca czynników ryzyka ZUM (stosunki seksualne, stosowanie środków plemnikobójczych, nieoddawanie moczu przed i po stosunku).
Nieantybiotykowe metody zapobiegania ZUM obejmują m.in.: dopochwowe podawanie estrogenów, profilaktykę immunoaktywnym lioflizowanym lizatem E. coli, stosowanie hipuranu metenaminy. Nie zaleca się stosowania probiotyków w zapobieganiu ZUM, ponieważ dostępne dane i dowody naukowe są zbyt niskiej jakości, aby umożliwić ekspertom sformułowanie zaleceń dotyczących drogi przyjęcia, optymalnej dawki i czasu podawania preparatu w ramach profilaktyki ZUM. Podobnie w przypadku preparatów zawierających żurawinę lub D-mannozę dostępne dowody są zbyt niskiej jakości, a nie ma takich na poparcie lub odrzucenie stosowania ich w zapobieganiu ZUM.
W przypadku nieskuteczności próby eliminacji czynników ryzyka oraz niepowodzenia w zastosowaniu metod nieantybiotykowych należy rozważyć u chorego stosowanie profilaktyki farmakologicznej (podawanie antybiotyków w systemie ciągłym wieczorem, zgodnie z zaleceniami https://uroweb.org/guidelines/urological-infections).
Z kolei profilaktyka infekcji układu oddechowego obejmuje szczepienia przeciwko: grypie, COVID-19, pneumokokom, RSV, krztuścowi, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. W przypadku kontaktu z osobą chorą na grypę lub krztusiec można zastosować poekspozycyjną profilaktykę farmakologiczną, podając oseltamiwir (grypa) lub makrolid (krztusiec). Inne działania zapobiegające szerzeniu się infekcji dróg oddechowych obejmują: higienę rąk, unikanie kontaktu z osobami zakażonymi, noszenie masek ochronnych, izolację chorych.
Jeśli chodzi o profilaktykę zakażeń skóry, obejmuje ona m.in.: codzienne nawilżanie skóry bezzapachowym kremem lub maścią zawierającą ceramidy, pielęgnację suchych i popękanych pięt, używanie delikatnego środka myjącego podczas kąpieli (aby zapobiec podrażnieniom wrażliwej skóry), dokładne i ostrożne osuszanie skóry po kąpieli (zwłaszcza między palcami u nóg, pod pachami i w innych miejscach, gdzie skóra styka się ze skórą). Pondto wskazane jest codziennie oglądanie stóp pod kątem przebarwień, obrzęków, zadrapań, pęcherzy, owrzodzeń i skaleczeń, zgłoszenie się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia modzeli/odcisków, ran, podejrzenia infekcji. Ważne są także: utrzymywanie krótkich paznokci, odpowiedni dobór obuwia (w razie potrzeby stosowanie wkładek ortopedycznych, separatorów międzypalcowych) oraz regularna ocena ukrwienia kończyn dolnych podczas wizyt u lekarza.
Istotnym elementem profilaktyki infekcji u osób z cukrzycą jest regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi. W przypadku rozwinięcia się bakteryjnych infekcji u chorych na cukrzycę wskazane jest wdrożenie antybiotykoterapii, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi leczenia zakażeń. W zależności od postaci klinicznej zakażenia, przed wprowadzeniem antybiotykoterapii konieczne może być pobranie materiału (np. wymaz, wycinek, mocz) do badania mikrobiologicznego i po uzyskaniu wyniku posiewu zastosowanie leczenia zgodnego z antybiogramem.
O KIM MOWA
Dr n. med. Martyna Biała jest specjalistką w dziedzinie chorób zakaźnych z Katedry Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Vratislavia Medica, Szpital im. św. Jana Pawła II we Wrocławiu.
Piśmiennictwo:
1. Holt R.I.G., Cockram C.S., Ma R.C.W., Luk A.O.Y.: Diabetes and infection: review of the epidemiology, mechanisms and principles of treatment. Diabetologia. 2024 Jul; 67(7): 1168-1180. doi: 10.1007/s00125-024-06102-x.
Źródło: pulsmedycyny.pl
