Debata pt. “Cztery lata zmian w diabetologii. Rezultaty – teraźniejszość – perspektywy”

W redakcji „Rzeczpospolitej” odbyła się debata o cukrzycy w Polsce. Choroba ta jest jedną z najpoważniejszych i najpowszechniejszych – cierpi na nią około 3 mln Polaków, z czego ok. 0,5 mln jest niezdiagnozowanych. W rozmowie wzięli udział czołowi przedstawiciele polskiej diabetologii, którzy próbowali odpowiedzieć na pytanie o opiekę nad chorymi i standardy leczenia.

Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, stwierdziła, że „optymizm jest bardzo uzasadniony”. – Możemy zaobserwować bardzo dużo pozytywnych zmian. Do refundacji weszły leki i technologie, o które wnioskowaliśmy latami. Chodzi m.in. o proste z pozoru rzeczy, jak igły do wstrzykiwaczy insulinowych, o których refundację walczyliśmy ponad 30 lat. Mamy także większy dostęp do zaawansowanych technologii, np. do systemów ciągłego monitorowania glikemii oraz technologii lekowych, jak flozyny, inkretyny i gliptyny. Stopniowo poszerzane są również wskazania refundacyjne, co sprawia, że coraz więcej osób może korzystać z nowoczesnych leków i technologii. Polska właściwie dogania już poziom zachodnioeuropejski – podkreśliła Śliwińska.

Dodała także, że „jakość życia pacjentów z cukrzycą poprawiła się zasadniczo dzięki nowym lekom i technologiom”. – Różnica widoczna jest przede wszystkim w zapobieganiu powikłaniom. Jakość leczenia jest bardzo ważna, ale najważniejsze w leczeniu cukrzycy jest zapobieganie następstwom tej choroby. Powikłania są w większości bardzo groźne, nieodwracalne i często bywają śmiertelne. Nowoczesne leczenie, które staje się szeroko dostępne, pomaga w zasadniczej mierze zapobiegać powikłaniom. Obecnie osoby z cukrzycą mogą równie długo i produktywnie żyć jak osoby zdrowe – podsumowała.

Poszerzanie wskazań

Na czym więc polegają najważniejsze zmiany w leczeniu cukrzycy? Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, wskazał na rozwój i postęp w skuteczności leków przeciwcukrzycowych. – Przez wiele lat oczekiwano, że wejdą nowe leki na bazie flozyny i GLP-1. Leków cukrzycowych sprzedaje się w Polsce bardzo dużo. Wspólnie ze środowiskiem profesorskim udało nam się zrealizować program refundacyjny. Na początku uzgodniliśmy bardzo wąskie wskazania, które były najbardziej oczekiwane – jeszcze przed wydłużeniem leczenia pacjentów i insulinoterapią. W tym roku mocno poszerzyliśmy wskazania refundacyjne dla dwóch grup: flozyny i GLP-1. Wiemy, że te leki bardzo zmniejszają wagę ciała, co dla pacjentów cukrzycowych jest niezwykle istotne. Dopuściliśmy także finansowanie leczenia insulinoterapią. To jest zdecydowanie lepsze dla pacjentów, bo pozwala im zmniejszyć ilość zażywanej insuliny, a w niektórych przypadkach chory może nawet całkowicie zejść z insuliny. Cieszymy się także, że duże grupy substancji weszły do systemu refundacji, dzięki czemu możliwe jest także stosowanie leków połączonych. Sądzimy, że w najbliższym roku schemat leczenia zmieni się w tym zakresie. Do tego dodaliśmy refundację igieł, co było konieczne do zmiany całości systemu leczenia. To są najważniejsze elementy, żeby dobrze i skutecznie leczyć i zapobiegać powikłaniom. Leczenie flozyną okazało się skuteczne również przy innych chorobach, co jest ważne przy osobach chorych na cukrzycę, ponieważ często cierpią one jeszcze na inne choroby, np. na niewydolność nerek – zaznaczył wiceminister.

Maciej Miłkowski opisał następnie nowo uruchomiony program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. – Mamy już kilka linii leczenia. Dzięki temu poważnie zmniejszyliśmy liczbę osób chorych na cukrzycę ze ślepotą. Kolejnym istotnym elementem jest stałe monitorowanie pacjentów z cukrzycą. Zadbaliśmy także o pacjentów pediatrycznych, którzy od dawna mają już dobrą dostępność do leków. Widzimy też, że pacjenci, którzy wiedzą, jak dbać o dietę i jak postępować z cukrzycą, mają zdecydowanie lepsze wyniki leczenia. Chcielibyśmy jeszcze bardziej ułatwić pacjentom realizację leczenia. Musimy także poszerzyć leczenie pacjentów bardzo mocno chorych, np. tych z zespołem stopy cukrzycowej. Pielęgniarki, które mają odpowiednie uprawnienia, będą mogły leczyć takich pacjentów poza swoją stawką kapitacyjną. Pracujemy także nad zwiększeniem dostępu do chirurgii naczyniowej, ponieważ teraz czas oczekiwania jest bardzo długi. Czeka nas też uporządkowanie wskazań w insulinoterapii – zapowiedział Miłkowski.

Te zmiany bardzo dobrze są oceniane przez środowisko medyczne. Prof. Leszek Czupryniak stwierdził, że „w ostatnich latach zmiany w polskiej diabetologii są kolosalne, m.in. dlatego, że widać wyraźną wolę ze strony Ministerstwa Zdrowia, żeby pacjentom było lepiej”. – Wszystkie poprzednie ekipy rządzące miały podejście, żeby wydać jak najmniej pieniędzy – pacjent w ogóle nie był istotny. Polecenia z góry były takie, żeby jak najwięcej oszczędzić, a tak się po prostu nie da. Punkt startowy sprzed czterech lat był dramatyczny – uważa specjalista.

Normalność po nowemu

Profesor opisał także wielofunkcyjność nowych leków na cukrzycę, które można stosować w leczeniu nefrologicznym i kardiologii. – Leki mają szerokie działanie pozaglikemiczne, co sprawia, że pacjenci mają mniej zawałów i udarów. Nie spodziewaliśmy się, że leki na cukrzycę mogą mieć taki efekt. W okolicach 2015 r. pojawiły się zalecenia, żeby stosować nowe grupy leków, ale jak wszystkie nowe leki – są one dość kosztowe. Na szczęście znaleźliśmy partnera w osobie pana ministra, z którym mogliśmy rozpocząć dialog. Mamy swoją wiedzę i zalecenia, ale jeżeli odbijamy się od decydentów, to nic nie możemy zrobić. W tym wypadku mieliśmy wstępne zaufanie ministra, który wiedział, że nie proponujemy nowych leków dlatego, że jesteśmy na pasku przemysłu farmaceutycznego, czy dlatego, że jesteśmy do cna skorumpowani. Nie zawiedliśmy zaufania ministra, a on z kolei przekroczył nasze wszelkie oczekiwania. Paradoks polega na tym, że my się tym wszystkim zachwycamy, a to przecież powinno być normalne – podkreślił lekarz.

Czupryniak dodał, że „przełomowym rokiem był 2019, kiedy pan minister podjął kilka kluczowych decyzji”. – Wtedy mieliśmy podejście, że spełni on nasze postulaty, ale potem już przez dziesięć lat nic nie uzyskamy. Okazało się, że cały czas rozmawiamy i bardzo często widzimy się z ministrem w tym gronie. Zbiegły się dwie rzeczy: zmiana w podejściu Ministerstwa Zdrowia do diabetologii i oszałamiający postęp w tej dziedzinie medycyny, jakiego nie było przez ostatnich 30 lat. Dlatego jesteśmy spokojni o przyszłość. Poszerzanie refundacji dotyczy jednak nie tylko diabetologii, ale również reumatologii, gastrologii i kardiologii. Doszło do zmiany filozofii współpracy ze środowiskiem medycznym. Jesteśmy w przededniu największej zmiany, ponieważ od stycznia wchodzi refundacja ciągłego monitorowania glikemii. W praktyce oznacza to, że wszyscy pacjenci z cukrzycą typu I – około 150 tys. osób – będą mieli znacznie ułatwiony dostęp do monitorowania glikemii. To jakościowo zmienia leczenie cukrzycy, ponieważ chory nie będzie musiał mierzyć cztery raz dziennie poziomu cukru. Będzie mieć cały czas wgląd w to, jaki ma poziom cukru. To pozwala na podejmowanie trafnych decyzji co do dawek insuliny i codziennego zachowania. Pacjenci, którzy używają tych systemów, mówią, że nie wyobrażają już sobie życia bez tego systemu. Oczywiście nie wszyscy pacjenci przejdą od razu na ciągłe monitorowanie, ponieważ istnieją jeszcze bariery edukacyjne, których część pacjentów nie przeskoczy. Poziom refundacji u nas jest wyższy niż w innych krajach, ponieważ obejmuje też pacjentów z cukrzycą typu II – wyjaśnił profesor.

Zaznaczył także, że „w zakresie monitorowania glikemii Polska wyprzedziła kraje zachodnie, które muszą teraz doganiać Polskę”. – W krajach zachodnich refundacja dotyczy tylko cukrzycy typu I. Jeżeli ktoś zachoruje na cukrzycę w wieku 40 lat, to w wieku 50–60 lat bierze insulinę cztery razy dziennie i on też będzie miał dostęp do monitorowania glikemii, co jest znakomite – uważa prof. Czupryniak.

Monitorować glikemię

Wielkim wyzwaniem jest leczenie cukrzycy u dzieci. Prof. Małgorzata Myśliwiec przedstawiła zmianę, która nastąpiła w statystykach w ostatnim czasie. – Na początku mojej pracy 25 proc. dzieci, które przychodziły do poradni dla dorosłych, miało już symptomy uszkodzeń nerek i narządów wzroku. Systemy ciągłego monitorowania glikemii może nie są taką zmianą jak odkrycie insuliny, ale jest to bardzo blisko tego poziomu i ma to bardzo duży efekt terapeutyczny. Zawsze dziwiło mnie, że niektórzy pacjenci z dobrymi wynikami i tak później rozwijali różne powikłania. Kilka lat staraliśmy się o refundację systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym. To jest system, który nie potrzebuje udziału pacjenta, który pobiera 289 wyników poziomu glikemii w ciągu doby. Bardzo długo odbijaliśmy się od ściany, słysząc, że mamy bardzo dobre glukometry, a nowe systemy będą generować bardzo duże koszty. Przez kilka lat udowadnialiśmy, że należy wprowadzić system monitorowania glikemii. Poszliśmy do pana ministra Miłkowskiego, który od razu wprowadził ich refundację bez potrzeby większego tłumaczenia. Nastąpił ogromy przełom, bo mogliśmy zobaczyć, jak bardzo źle są wyrównani nasi pacjenci. Średnia cukru była prawidłowa, ale wahania były zarówno w stronę hipoglikemii, jak i hiperglikemii. Rok później została wprowadzona refundacja systemów monitorowania glikemii poprzez skanowanie u wszystkich pacjentów od 4. do 18. roku życia. Nasi pacjenci pediatryczni zostali zaopatrzeni w najlepsze systemy monitorowania glikemii. W okresie pandemii zrefundowano najlepszą insulinę – Fiasp, która swoją dynamiką odpowiada insulinie wydzielanej przez komórki beta trzustki. Pediatrzy dostali najlepsze leki i najlepsze systemy monitorowania. W czasie kilku lat przegoniliśmy inne kraje w leczeniu cukrzycy – podkreśliła.

Prof. Myśliwiec mówiła także o tym, jak zbierane są dane na temat pacjentów chorych na cukrzycę. – To są dane, które zostały udostępnione przez pacjentów z kilkudziesięciu krajów, wysyłane są do chmury i nie można ich zmanipulować. W roku 2019/2020 Polska stała się krajem o najlepszym wyrównaniu cukrzycy. Zaczęliśmy się martwić o pacjentów, którzy kończą 18 i 26 lat, opuszczają dom rodzinny i zaczynają studia, ponieważ oni mogą mieć gorszą insulinę i gorsze jedzenie. Stąd wspólnie z Polskim Stowarzyszeniem Diabetologicznym ruszyliśmy do ministra poprosić o więcej. Pan minister zaprosił nas kilka miesięcy temu i ogłosił dalsze refundacje systemów ciągłego monitorowania cukrzycy u wszystkich pacjentów. Systemy monitorowania glikemii spowodują, że powikłania znikną. Pan minister swoimi decyzjami spowodował, że mamy lepsze leczenie i mniejszą liczbę zgonów. Nasi mali pacjenci mogli wrócić do żłobków i przedszkoli, a rodzice – do pracy i swoich pasji. Jakość życia tych pacjentów jest znacznie lepsza, bo nie muszą już non stop myśleć o cukrzycy. Te systemy są jeszcze połączone z pompami insulinowymi, które wykonują mnóstwo czynności za pacjenta, np. same pompują insulinę. Z kilkudziesięciu czynności, które musiał wykonywać pacjent, teraz musi wykonywać tylko trzy. Dlatego będziemy zwracać się do pana ministra o to, żeby te najlepsze pompy insulinowe mogły wejść do naszej populacji pediatrycznej – dodała lekarka.

A ilu pacjentów choruje w Polsce na cukrzycę? Prof. Leszek Czupryniak zarysował skalę zachorowań. – Pacjentów z cukrzycą jest około 3 mln. Wszystkich pacjentów z typem I jest 200 tys. Więc do ogarnięcia mamy mnóstwo pacjentów, a większość z nich leczona jest przez lekarzy POZ-u. Jakościowo polska pediatria jest diamentem w polskiej diabetologii. Wejście w świat dorosłych pacjenta z cukrzycą jest dużo trudniejsze. My też inaczej pracujemy niż pediatrzy, bo oni wspólnie z rodzicami w dużej mierze przejmują odpowiedzialność za pacjenta. My mówimy ludziom dorosłym, co mają zrobić, i albo to zrobią, albo nie. Jako diabetolodzy mamy więc dużą lekcję do odrobienia. Refundacje podpisane przez pana ministra musimy teraz wdrożyć w życie. Nie ma przecież sensu, żeby pacjenci czekali na wprowadzenie w życie tych refundacji. Przy lekach jest to stosunkowo proste, choć mówimy tu o przełamaniu wieloletnich przyzwyczajeń. Jesteśmy dość konserwatywni jako diabetolodzy i powoli zmieniamy nasze upodobania terapeutyczne. Każdy lekarz lubi leczyć konkretnymi lekami i zlecać określone badania, bo bazuje na swoim doświadczeniu. Wynika to z faktu, że pracujemy z insuliną, która jest lekiem mocno działającym, który może zabić. Dlatego jesteśmy dużo bardziej ostrożni niż przeciętni interniści. System monitorowania to trochę większe wyzwanie, ponieważ nie wypisuje się go na receptę, tylko jako sprzęt medyczny. Po pół roku stosowania takiego sprzętu muszą zostać spełnione pewne warunki, by pacjent mógł korzystać z jego refundacji. Musimy intensywnie doszkalać nasze koleżanki i kolegów, żebyśmy mogli wdrożyć to, co zostało przed nami położone. Leki są teraz szeroko dostępne, ale przed nami stoi wyzwanie systemowe.

Więcej powikłań

Tym wyzwaniem jest, jak wskazuje prof. Czupryniak, kwestia zapobiegania zespołowi stopy cukrzycowej i edukacji diabetologicznej dla pacjentów. – To bardzo trudny temat, bo nie ma dużo pielęgniarek edukacyjnych w zakresie diabetologii. Będzie też bardzo ciężko znaleźć na to pieniądze, bo potrzebne są zastępy takich pielęgniarek. Jest to też kwestia braku placówek, które zajmowałyby się owrzodzeniem stóp na początkowym etapie – tak aby pacjent nie musiał przechodzić amputacji. Na razie liczba amputacji niestety rośnie – zaznaczył.

Dlaczego tak się dzieje? Prof. Czupryniak uważa, że sytuacja w tej dziedzinie jest naprawdę dramatyczna. – Ze stopą cukrzycową jest źle z kilku powodów. Po pierwsze pandemia nie pomogła. Widzimy teraz większą częstotliwość powikłań u osób dorosłych. Przez półtora roku, dwa lata mieliśmy ograniczony dostęp do służby zdrowia. System przemodelował się na Covid-19 i sami pacjenci obawiali się kontaktu z lekarzami. Ważna jest w tym przypadku edukacja pacjenta. Chory, który jest nauczony dbać o stopy, nie rozwinie zespołu stopy cukrzycowej, bo będzie umiał o nie zadbać. Ale ktoś musi go tego nauczyć i sprawdzać postępy. Potrzebna jest też reedukacja, ponieważ nie wystarczy raz coś powiedzieć osobie dorosłej, trzeba to powtarzać. W krajach zachodnich, gdy ktoś zachoruje na cukrzycę, to przychodzi do niego grupa pielęgniarek, która patrzy mu w garnki, sprawdzając, co gotuje i jak funkcjonuje. To ma na celu pomóc pacjentowi w przemodelowaniu swojego życia. Ale u nas nigdy się tak pewnie nie stanie, bo mamy inną kulturę medycyny. Element edukacji w zapobieganiu stopie cukrzycowej jest bardzo ważny. Innym problemem w cukrzycy jest schorzenie, które nazywa się neuropatią układu obwodowego. To oznacza, że pacjenci mają zaburzenia czucia w obrębie stopy, a najczęściej polega to na zniesieniu czucia. Pacjent, który nie wie, że ma oglądać swoją nogę, łatwo może doznać mikrourazu i doprowadzić do zakażenia – wtedy dochodzi do owrzodzenia. A zagojenie dużego owrzodzenia na stopie to może być rok. Pacjent nie musi być hospitalizowany, to wszystko można byłoby zrobić ambulatoryjnie. Ale chory musi mieć miejsce, do którego przyjdzie, żeby mógł go obejrzeć diabetolog, chirurg i ortopeda. Miejsc w szpitalach, gdzie pacjenci są skutecznie leczeni, jest naprawdę niewiele – dodał.

Marcin Piasecki zapytał wiceministra Miłkowskiego, jak są dystrybuowane środki z podatku cukrowego i czy są wykorzystywane przy leczeniu cukrzycy. – Podatek cukrowy jest nowy, ale zmiana podejścia była już zdecydowanie wcześniej. Wdrożenie nowych technologii może być spokojnie rozliczane – przez NFZ – jako świadczenie dedykowane z podatku cukrowego. Z podatku realizowany jest także pilotażowy program leczenia otyłości olbrzymiej. Instytut Matki i Dziecka wydał raport, w którym przedstawił, że sytuacja z otyłością się pogorszyła. Dlatego przygotowujemy specjalną strategię związaną z profilaktyką, żeby uczniowie i osoby dorosłe jak najmniej tyły. Pamiętajmy, że to otyłość jest m.in. przyczyną cukrzycy typu II. Chcemy też uruchomić leczenie farmakoterapią dla takich pacjentów. Na razie nam się to nie udało, ponieważ przed takim leczeniem bardzo istotne jest, żeby przygotować pacjenta, by zrzucił jak najwięcej masy ciała – ten proces trwa od trzech do sześciu miesięcy. Nowoczesne leki bardzo mocno udowodniły, że są skuteczne. Długoterminowych wyników nie mamy, ale na pewno warto je wdrażać. Otyłość to bardzo istotny element, na który będziemy mocno zwracać uwagę w tym roku. Lepiej zapobiegać, niż leczyć cukrzycę, ponieważ powikłania związane z tą chorobą są jedne z najgroźniejszych. Otyłość to temat bardzo zaniedbany w Polsce, do którego trzeba podejść wielosektorowo. To jest ostatni dzwonek, żeby nad tym solidnie popracować. Ważny jest także odpowiedni poziom cholesterolu i ciśnienia tętniczego, które wpływają na choroby serca i nerek. Odpowiednie zadbanie o te czynniki może spowodować wyraźne ograniczenie liczby pacjentów z cukrzycą – uważa wiceminister.