Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą wymagającą kompleksowego postępowania dostosowanego indywidualnie dla każdego pacjenta. Zalecenia dla pacjenta zakładają odpowiednią, zbilansowaną dietę z ograniczeniem cukrów prostych, aktywność fizyczną, niejednokrotnie redukcję masy ciała oraz wdrożenie leczenia hipoglikemizującego.
Doustne leki wraz z postępem choroby tracą skuteczność. Kolejnym etapem postępowania jest wdrożenie insulinoterapii. Niestety nie jesteśmy w stanie przewidzieć, kiedy ten moment nastąpi.
Wskazania do insulinoterapii
Obecnie pojawia się coraz więcej danych podkreślających korzyści, które płyną z wcześniejszego włączenia insulinoterapii. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2017 roku kryteriami do włączenia leczenia insuliną są:
• nieskuteczność obecnej terapii, gdy stężenie HbA1c wynosi>7%
• glikemie powyżej 300mg/dl ze współistniejącymi objawami hiperglikemii
Istnieją także wskazania do włączenia insulinoterapii od początku rozpoznania cukrzycy niezależnie od wartości glikemii (oczywiście oprócz cukrzycy typu 1) takie jak:
• cukrzyca ciążowa (gdy nie uzyskano wyrównania dietą)
• cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym – LADA
• cukrzyca związana z mukowiscydozą
• cukrzyca w przebiegu zapalenia trzustki
Insulinoterapia może być również wdrożona przez pewien okres czasu u pacjenta, który stosuje doustne leczenie hipoglikemizujące w stanach wymagających hospitalizacji takich jak:
• zabieg chirurgiczny
• udar mózgu
• zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej
• ostry zespół wieńcowy
• dekompensacja cukrzycy wywołana np. kortykoterapią, ciężką infekcją
• inne schorzenia wymagające leczenia w oddziałach intensywnej terapii
Kiedy na insulinę?
Konieczność leczenia insuliną zależy od stopnia dysfunkcji komórki beta i u niektórych pacjentów powinno być już wdrażane po około 5 latach trwania choroby. Czas ten zależy od stosowania właściwej diety, aktywności fizycznej, utrzymania należnej masy ciała, właściwego doboru doustnych leków hipoglikemizujących oraz indywidualnej dynamiki postępu choroby. Zanim jednak rozpoczniemy insulinoterapię należy wykluczyć inne przyczyny dekompensacji cukrzycy takie jak:
• obecność zakażeń (zwłaszcza w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych, moczowych, chorób wątroby, innych przewlekłych schorzeń)
• sytuacje stresowe, nieregularne przyjmowanie leków, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich.
Parametrem, który pozwala ocenić wyrównanie cukrzycy jest stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) czyli średnia wartość glukozy we krwi z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających oznaczenie. Oczywiście oprócz wyrównania glikemii zakłada się też inne cele w leczeniu cukrzycy takie jak właściwe wyrównanie gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego. W dużych badaniach przeprowadzonych u pacjentów z cukrzycą wykazano, że im niższa wartość HbA1c tym mniejsze ryzyko powikłań takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, zmian na dnie oczu czy nefropatii cukrzycowej. W osiągnięciu tych celów pomaga wdrożenie w odpowiednim momencie insulinoterapii.
Początki insulinoterapii
Na ogół na początku insulinę wprowadzamy raz dziennie jako bazę i dodajemy do leków doustnych. Czasem stosowana jest dwa razy dziennie insulina bazalna lub mieszanki insulinowe. Insulina bazalna to insulina NPH o pośrednim czasie działania lub analog długodziałający. Analog długodziałający ma długi czas działania, podawany jest raz na dobę oraz nie ma szczytu działania, co może być korzystne u pacjentów mających niedocukrzenia. Mieszanki zawierają insulinę krótkodziałającą lub szybki analog i insulinę o pośrednim czasie działania w różnych proporcjach. Nieraz istnieje konieczność już od początku leczenia wdrożenie intensywnej insulinoterapii za pomocą kilku wstrzyknięć dziennie. Pacjent rozpoczynający insulinoterapię musi być dokładnie przeszkolony z czasu działania insuliny, miejsc podawania insuliny, dostosowania dawek insuliny do aktualnej glikemii, a także działań niepożądanych. Insulina jest bezpiecznym hormonem, bardzo rzadko daje alergie, jednak jako objaw niepożądany może spowodować niedocukrzenie. Chory powinien wiedzieć jak wyglądają objawy niedocukrzenia oraz umieć postępować w przypadku niskiego poziomu cukru we krwi, a przede wszystkim wiedzieć jak zapobiegać niedocukrzeniu. Po wdrożeniu leczenia insuliną poprawia się samopoczucie pacjenta, zmniejsza się uczucie pragnienia, normalizują się cukry we krwi. Insulinoterapia to nie wyrok ale model leczenia, który zapobiega powikłaniom cukrzycy. Zawsze lekarz dobiera rodzaj insulinoterapii indywidualnie dla każdego pacjenta dostosowując go do jego potrzeb, aktywności fizycznej, rodzaju wykonywanej pracy.
Edukacja zmniejsza strach
Zbyt późne zastosowanie insulinoterapii niesie za sobą wiele problemów psychologicznych i organizacyjnych: obawa pacjenta przed iniekcjami, coraz bardziej zaawansowany wiek pacjenta, lęk przed przyrostem masy ciała, obawa przed zmianą trybu życia. Wiele z tych obaw można szybko rozwiązać oferując np. pacjentowi, który boi się wstrzyknięć, długodziałający analog podawany raz na dobę z innymi lekami doustnymi. W ten sposób zmniejsza się też ryzyko niedocukrzeń. W przypadku problemów ze wzrokiem czy gorszą sprawnością psychofizyczną można dobrać odpowiednie wstrzykiwacze, których jest obecnie duży wybór na rynku. Oczywiście na każdym etapie leczenia ważna jest edukacja pacjenta i dobry kontakt z zespołem diabetologicznym ( lekarz diabetolog, pielęgniarka edukacyjna, dietetyk, psycholog). Przeszkolony pacjent sam wie o konieczności włączenia insulinoterapii w kolejnym etapie leczenia. Poza tym oprócz tradycyjnych metod prowadzenia samokontroli za pomocą glukometrów, pacjenci z cukrzycą typu 2 mogą korzystać z systemów ciągłego podskórnego monitorowania glikemii oraz coraz bardziej popularnego systemu monitorowania metodą skanowania glikemii. W określonych sytuacjach można również rozważyć wprowadzenie u pacjentów z cukrzycą typu 2 osobistych pomp insulinowych. Dzięki zastosowaniu coraz bardziej zaawansowanych technologii coraz nowszych insulin (nawet już ultraszybkich analogów) możemy coraz skuteczniej leczyć cukrzycę i osiągać cele terapeutyczne.
dr n.med. Mariola Minkina-Pędras
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka,
Katowice
