O tym jak wygląda w Polsce dostęp do nowoczesnych leków stosowanych u pacjentów chorych na cukrzycę z prof. Tomaszem Klupą z Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz z krajowym konsultantem ds. diabetologii Krzysztofem Strojkiem rozmawiała Iwona Schymalla.
Wywiad z prof. Tomaszem Klupą
Czy potrzeby pacjentów chorujących na cukrzycę typu drugiego są w Polsce w pełni zaspokojone?
Niestety nie. Z jednej strony, wydaje się, że mamy nieźle rozwiniętą sieć poradni diabetologicznych, a kompetencje lekarzy diabetologów są bardzo wysokie, z drugiej mamy problem z dostępem do najnowocześniejszych technologii, jeśli chodzi o farmakologiczne leczenie cukrzycy. Nie mamy dostępu do leków, które w tej chwili są lekami wiodącymi na rynku, są bezpieczne dla pacjenta, nie powodują działań niepożądanych, mają też korzystny wpływ na masę ciała. Tego zdecydowanie brakuje.
Powraca dyskusja dotycząca leków inkretynowych, szczególnie cenionych przez lekarzy, bo to narzędzie w walce z cukrzycą typu drugiego, ale też przez pacjentów, bo przynoszące pozytywne efekty. Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków inkretynowych? Czy polscy pacjenci mają szansę być leczeni zgodnie z najwyższymi standardami europejskimi?
Leki te nie są w Polsce refundowane. Generalnie leki oparte o oś inkretynową można podzielić na grupy. Są to słabiej działające leki doustne i silnie działające leki podawane podskórnie tzw. analogi insuliny. Jeżeli chodzi o leki doustne one nieco, z punktu widzenia pacjenta, staniały. Wprawdzie nie są one refundowane, ale polityka firm wprowadzających je na rynek jest taka, że dostępność dla pacjenta nieco się poprawiła. Jeśli chodzi o droższe preparaty, czyli o analogi insuliny, tu sytuacja jest po prostu zła. Pacjenta nie stać na leki kosztujące kilkaset złotych miesięcznie. Jest to szczególnie przykre, że nawet w sąsiednich krajach, gdzie PKB nie różni się od polskiego, leki te są objęte refundacją. W zeszłym roku mieliśmy przełomowe badanie kliniczne, które udowodniło, że jeden z preparatów grupy leków inkretynowych może zmniejszyć śmiertelność sercowo-naczyniową. Mówimy więc o tzw. twardych punktach końcowych, nie mówimy wyłącznie o tym, że dany lek obniża glikemię, poprawia hemoglobinę glikowaną, tylko po prostu realizuje to, o co w medycynie chodzi, czyli poprawia życie pacjenta i je wydłuża.
Jak grono specjalistów, ekspertów leczących cukrzycę typu drugiego ocenia zmiany w dostępie do innowacyjnych terapii w leczeniu cukrzycy?
W typie drugim cukrzycy jest, niestety, niedobrze. W typie pierwszym zmiany są bardzo pozytywne i idą zgodnie z najnowszymi trendami światowymi. W typie drugim dzieje się bardzo niewiele. Jedyną rzeczą jaką w ostatnim czasie zyskaliśmy, jest dostęp do jednej z długo działających insulin – Toujeo. Rzeczywiście jest to ważna dla nas zmiana – umożliwia lepsze wyrównanie cukrzycy u pacjentów, u których dotychczas było to problemem. Czekamy na refundację drugiego preparatu z tej grupy o równie ciekawej, bogatej i innowacyjnej strukturze. Natomiast, jeśli chodzi o leki inkretynowe, prawdopodobnie najważniejsze leki nowej generacji w diabetologii, to ich dostępność jest niewielka. Podobnie zresztą, jak w kolejnej grupie leków o nazwie flozyny. To leki doustne, które nie tylko są bardzo bezpieczne, jeśli chodzi o profil działania, ale również jako jedyne leki doustne sprzyjają redukcji masy ciała.
Jest szereg opracowań, które przedstawiają finansowe konsekwencje dostępu do innowacyjnych terapii przeciwcukrzycowych i pokazują oszczędności, które wynikają z zastosowania tych terapii, jeśli chodzi o mniejszą liczbę powikłań, a także o incydenty sercowo-naczyniowe. Czy w Pana opinii to jest inwestycja, czy koszt wydanych funduszy na nowe terapie?
To jest znakomita inwestycja. Jeżeli popatrzymy na koszty funkcjonowania służby zdrowia, koszty leczenia chorób przewlekłych, to one dramatycznie rosną wraz z poziomem referencyjności jednostki leczącej. Czyli, jeżeli możemy pacjenta leczyć głównie w warunkach domowych i jeśli rzadko on odwiedza aptekę, to koszty są niewielkie. Ale jeśli musi okresowo udać się do lekarza rodzinnego, to koszty rosną, powiększają się jeśli musi wejść w opiekę specjalistyczną, a są najwyższe, jeżeli musimy takiego pacjenta hospitalizować. U nas hospitalizacji cały czas jest dużo. Leczenie więc jest za drogie, a dzieje się tak dlatego, że ciągle pacjenci chorzy na cukrzycę mają powikłania choroby ostre i przewlekłe. A leki z nowej generacji w znakomity sposób mogłyby tym powikłaniom zapobiegać. To inwestycja średnio i długoterminowa. Nie jest to inwestycja, która zwróci się nam szybko, w ciągu roku czy dwóch, ale w ciągu pięciu czy dziesięciu lat na pewno, z kilku powodów. Po pierwsze leki nowej generacji nie powodują tzw. niedocukrzyc – spadku poziomów cukru. Taki spadek może dla pacjenta skończyć się śmiercią. Ciężkie niedocukrzenie powoduje, że pacjent jest wyłączony z normalnego funkcjonowania na kilka godzin. Czyli, jeżeli takie niedocukrzenie zdarzy się w nocy, pacjent prawdopodobnie nie pójdzie do pracy, jeśli miał zaplanowane aktywności, to nic z nich nie będzie. I jeżeli pacjenci często dostają takich epizodów lekkich niedocukrzeń, zmienia się, niestety, ich charakteropatia. Stosowanie leków nie powoduje hipoglikemii umożliwia bardziej agresywną terapię. Zabezpieczenie pacjenta przed hiperglikemią oznacza mniej powikłań przewlekłych. Tyle tylko, że na te efekty musimy poczekać. One zwrócą się z pewnością w ciągu 5-10 lat i tym, że pacjenci będą mieli mniejszą absencję chorobową, nie będą przechodzić na rentę, będą dłużej pracować, nie będą musieli być hospitalizowani, bo hospitalizacja jest droga. Na pewno łatwiej i taniej jest zapobiegać.
Wywiad z z krajowym konsultantem ds. diabetologii Krzysztofem Strojkiem
Powikłania cukrzycy są bardzo dużym problemem medycznym i społecznym, bo w Polsce bardzo często ekonomiści mówią o kosztach pośrednich związanych z leczeniem cukrzycy. Jak poważnym problemem u chorych są powikłania i jak wpływają na ich jakość życia?
To rzeczywiście problem medyczny i społeczny, a co najważniejsze osobisty pacjentów dotkniętych tymi powikłaniami. W tej chwili pojawiają się nowe obszary w zakresie późnych powikłań, bo kiedyś mówiliśmy o uszkodzeniu wzroku, ryzyku amputacji, o niewydolności nerek, zawałach i udarach. W tej chwili pojawia się problem następstw hipoglikemii, gównie jeśli chodzi o funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, pojawia się problem kosztu leczenia, który też wpływa na funkcjonowanie pacjentów, problem depresji związanej z mniejszą produktywnością chorego. Jest to z całą pewnością problem nierozwiązany.
Czy pacjenci z powikłaniami, które już Pan Profesor wymienił, mają szansę na normalne funkcjonowanie?
To, z jednej strony, zależy od stopnia zaawansowania powikłań, z drugiej od nastawienia samego pacjenta. Są pacjenci mocno uszkodzeni, którzy starają się normalnie funkcjonować, mimo ograniczeń. Natomiast pacjenci, którzy poddają się nawet niewielkim deficytom, przestają funkcjonować. Wydaje mi się, że to po pierwsze zależy od zaawansowania powikłań, stopnia uszkodzenia możliwości funkcjonowania, z drugiej strony od nastawienia pacjenta i wreszcie, po trzecie, od tego jaką formę opieki i leczenia ten chory otrzyma od nas lekarzy, służby zdrowia.
Dlaczego pacjenci z cukrzycą szczególnie typu drugiego są narażeni na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych?
Pacjenci z cukrzycą typu drugiego są narażeni na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, bo przy cukrzycy typu drugiego to nie problem podwyższonego poziomu cukru we krwi tylko problem szeregu zaburzeń metabolicznych, które charakteryzują się klinicznie hiperglikemią, dyslipedemią, nadciśnieniem tętniczym, wynikają najpewniej z czynników genetycznych i przerostu masy ciała. Te trzy główne elementy determinują wczesny rozwój miażdżycy ze wszystkimi jej konsekwencjami w postaci zawału serca, udaru mózgu czy miażdżycy naczyń obwodowych.
Są już skuteczne terapie, narzędzia dla lekarzy do walki z powikłaniami. Jak wygląda dostępność do nich w tej chwili w Polsce i czy są jakieś bariery je ograniczające?
Trzeba przede wszystkim powiedzieć, że medycyna wypracowała w ciągu ostatnich 15 lat zasady skutecznego zapobiegania czy redukcji ryzyka powikłań. To są kwestie dotyczące terapii wieloczynnikowej. Natomiast w ciągu ostatnich dwóch lat pojawiły się badania prowadzone na nowych lekach przeciwcukrzycowych, które dodatkowo zmniejszają ryzyko tychże powikłań. Problem dostępności polega na tym, że leki są zarejestrowane, ale nie refundowane. I to powoduje, że cena 100 złotych w przypadku preparatów doustnych czy 400 złotych w przypadku preparatów wstrzykiwanych, jest barierą dla pacjentów nie do przejścia.
To ma wpływ na funkcjonowanie pacjentów, ale też koszty dla budżetu państwa.
No właśnie. Koszty można liczyć krótkoterminowo, doraźnie. Czyli, koszty wydanych pieniędzy na nowe terapie, albo długoterminowo koszty redukcji powikłań i związanych z nimi nieproduktywności. Nie jestem ekonomistą i nie jestem w stanie wyważyć tych dwóch form obliczeń. Jako lekarz chciałbym, aby moi pacjenci mieli dostęp do wszystkich terapii znajdujących się w tej chwili na rynku.
