Nowoczesne terapie i organizacja systemu w walce z chorobami cywilizacyjnymi

W debacie „Nowoczesne terapie i organizacja systemu w walce z chorobami cywilizacyjnymi”, która odbyła się w trakcie kongresu Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy 2025, udział wzięli:

• Elżbieta Brzozowska z Fundacji Zdrowie i Edukacja – AD Meritum,
• prof. Grzegorz Dzida z Katedry i Klinki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
• prof. Piotr Jankowski z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie,
• prof. Alina Kuryłowicz z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie,
• prof. Maciej Małecki z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie – online,
• prof. Małgorzata Myśliwiec z Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.

Debatę moderował Jakub Gierczyński, ekspert rynku zdrowia.

Czwarta kategoria dostępności leków

Rozpoczynając debatę, dyrektor Mateusz Oczkowski przypomniał, że choroby cywilizacyjne są największym wyzwaniem dla płatników publicznych, ponieważ dotyczą dużych populacji pacjentów.

– W 2024 r. było leczonych 22,5 mln pacjentów w katergorii dostępności aptecznej – najczęściej pacjenci chorujący na choroby przewlekłe – wersus 300 tys. pacjentów w programach lekowych. Dysproporcja jest więc ogromna. Natomiast jeśli porównamy wydatki, to dzielą się po połowie, na terapie apteczne i programy lekowe wydajemy dokładnie tyle samo, bo po 13 mld. zł. Czyli skala pojedynczej terapii pacjenta w programie lekowym jest wielokrotnie większa niż skala leczenia pacjenta w aptece. Zgodnie z informacjami w zakresie różnych systemów europejskich dotyczącymi refundacji, to rzeczywiście pozwalają na switchowanie [zmiana kategorii dostępności leków, co ma na celu zwiększenie dostępności – przyp. red.] programów lekowych do apteki. W nowelizacji podejmujemy ten kierunek. Będziemy chcieli umieszczać technologie w dostępności aptecznej pośredniej dla leków nieonkologicznych, czyli w tzw. czwartej kategorii dostępności. Z zastrzeżeniem jednakże utrzymania buforów bezpieczeństwa, czyli doprecyzowania, kto może przepisać lek, w jakim ośrodku, na jak długo ten lek wydać, ile opakowań itd. – wskazywał dyrektor.

Ponieważ w procesie switchiwania znajduje się lek stosowany w leczeniu otyłości, Mateusz Oczkowski podał przykład rozwiązań tego typu, jakie są stosowane w Szwajcarii, wyrażając wątpliwość, czy da się w Polsce osiągnąć podobne wskazania i ograniczenia w procesie aptecznym.

– W modelu szwajcarskim leki na otyłość muszą być zlecane w specjalistycznym ośrodku, przy akceptacji trzech obesitologów, pacjent, który otrzymuje terapię, otrzymuje też krokomierz, dietę, specjalistyczną opiekę. Wyniki muszą być weryfikowane co trzy miesiące, należy także udowodnić skuteczność leczenia, czyli wykazać redukcję masy ciała, a terapia ma czas ściśle określony. Rzeczywiście wówczas inwestycja w chorobę przewlekłą ma sens. Jeśli terapia kosztuje 2 tys., a my mamy pewność, że pacjent zredukuje masę ciała i utrzyma ją długo, wówczas choroby współtowarzyszące mniej będą obciążały budżet płatnika publicznego, ponieważ pacjenci z otyłością i jej powikłaniami przyjmują kilka, kilkanaście leków. Ale do tego są potrzebne zmiany systemowe – zauważył Mateusz Oczkowski.

Dodał także, że trwają rozmowy w MZ dotyczące alternatywnej formy funkcjonowania czwartej kategorii dostępności z wydawaniem i dystrybucją apteczną, wskazując, że jest to bardzo ciekawy element dyskusji na przyszłość.

Czy każdy lekarz mógłby przepisywać refundowane leki w terapii choroby otyłościowej?

Potencjalnie w Polsce 9 mln osób chorujących na otyłość mogłoby się kwalifikować do farmakoterapii. Ale czy to dobry pomysł, żeby każdy lekarz np. rodzinny pracujący w POZ mógł przepisać receptę na refundowany, bardzo drogi lek? Może lepiej sprawdziłyby się ośrodki, które znają się na diagnostyce i leczeniu otyłości, w których specjaliści na zasadzie zleceń do aptek w ramach katalogu farmakoterapii, mogliby zaordynować terapię w ramach holistycznego leczenia? – zastanawiali się eksperci.

– Koncepcja opieki nad chorymi z otyłością sprawdzona w Szwajcarii to dla nas znakomity model do naśladowania, ale zanim stworzymy takie ośrodki, pewnie minie sporo czasu. Może więc warto pomyśleć o innych rozwiązaniach, które szybciej umożliwią pacjentom dostęp do leków na otyłość? Dzięki temu zmieni się ich rokowanie. Można pomyśleć o refundacji np. dla pacjentów oczekujących na operację bariatryczną, którzy powinni do czasu zabiegu zredukować masę ciała o ok. 10 proc. Czas leczenia wyniósłby wówczas ok. 6 miesięcy, ponieważ tyle trwa standardowe przygotowanie do operacji. Kolejną grupą chorych, która powinna skorzystać na refundacji, to osoby przygotowujące się do zabiegów ortopedycznych, gdzie konieczna jest redukcja masy ciała – zaproponowała rozwiązanie prof. Alina Kuryłowicz.

Polska nie jest pariasem Europy

Komentując dyskusję dotyczącą refundacji leków na otyłość, Mateusz Oczkowski wskazał, że myśląc o refundacji, przede wszystkim powinniśmy myśleć o adherence i efektach leczenia, co może zagwarantować tylko udział specjalistów i holstyczna opieka nad pacjentem.

– Jeśli cena za opakowanie leku wynosi 2–3 tys, to system sobie nie poradzi przy dużej skali. Nie można narzucać takiej odpowiedzialności na lekarzy POZ, żeby przepisywali tego typu leki, ponieważ w tym się nie specjalizują. Dajmy na początku taką możliwość specjalistom, którzy się na tym znają i wiedzą, jaki lek danemu choremu przepisać. Często słyszymy, że Polsca jest pariasem Europy, ponieważ wymagamy potwierdzenia wskazań refundacyjnych. Nie, Polska nie jest pariasem Europy! My jedynie wypracowaliśmy system, w którym lekarz musi nakładać odpłatność refundacyjną. NFZ i tak nie jest w stanie zweryfikować wszystkich recept w Polsce, robi wyrywkowe kontrole i odpytuje lekarza, czy zrozumiał i przepisał lek zgodnie z refundacją, która się pacjentowi należała, czyli czy wskazanie kliniczne mieściło się w refundacyjnym – tłumaczył przedstawiciel MZ.

Zacznijmy od wskazań klinicznych do leczenia otyłości

Z pomysłem, żeby zacząć przepisywać refundowane leki od pacjentów, którzy mają wskazania kliniczne do stosowania leczenia otyłości, zgodziła się także Elżbieta Brzozowska. Opowiadziała, jak terapia choroby otyłościowej wygląda z perspektywy pacjenta.

– Przeszłam tę drogę, jestem po operacji bariatrycznej i przyjmuję lek. Oprócz refundacji farmakoterapii ze wskazań klinicznych dodatkowo wnioskowałabym, żeby lekarz mógł przez cały czas towarzyszyć pacjentowi w terapii, monitorować przebieg leczenia, a także dobierać leki indywidualnie do potrzeb pacjenta, bo nie wszystkie są równie dobrze tolerowane. Nawrót jest wpisany w chorobę otyłościową. W momencie, kiedy nawrót się zaczyna, wejście z farmakoterapią byłoby oszczędnością w budżecie, niedopuszczeniem do rozwoju choroby. Podczas leczenia tej choroby potrzebne jest także wsparcie psychologiczne. Ważne również, żebyśmy mówili o współodpowiedzialności pacjenta – mówiła Elżbieta Brzozowska.

Leki na otyłość niezbędne dla diabetyków

Prof. Maciej Małecki – zapytany, czy podczas terapii cukrzycy niezbędne jest także leczenie otyłości – zdecydowanie podkreślił, że jest to obowiązkowy kierunek działania.

– Otyłość stanowi u pacjentów z cukrzycą typu 2 główny problem kliniczny. Osiągnięcie redukcji masy ciała pacjentów jest jedym z naszych priorytetów. Istnieje specjalna ścieżka dla pacjentów diabetologicznych, która dotyczy pacjentów z chorobą otyłościową. Leki są w niej uszeregowane pod względem skuteczności w redukcji masy ciała w cukrzycy typu 2: na górze znajduje się tirzepatyd i semaglutyd, poniżej dulaglutyd i liraglutyd. Wiemy więc dokładnie, od jakich leków powinniśmy zacząć. Badania potwierdzają, że tirzepatyd jest najskuteczniejszym lekiem w redukcji masy ciała – jest zarejestrowany i do leczenia cukrzycy, i otyłości. Czekamy na badanie CBOT, które być może będzie opublikowane we wrześniu tego roku, które wykaże, czy lek ten ma także korzystny wpływ sercowo-naczyniowy. Uważam zresztą, że  w przypadku pacjentów ze zbyt dużą masą ciala, z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, zastosowanie agonistów recptora GLP1 i flozyn jest obowiązkowe – mówił prof. Maciej Małecki.

Temat zastosowania flozyn w leczeniu chorób przewlekłych rozbudował prof. Grzegorz Dzida. Przypomniał, że  zastosowanie tych leków przynosi znakomite efekty u pacjentrów diabetologicznych, sercowo-naczyniowych oraz z przewlekłymi chorobami nerek. Rozpoczął dyskusję, w której eksperci zastanawiali się co zrobić, żeby pacjenci nie czekali na flozyny do trzeciej linii leczenia  (jak to jest w tej chwili), tylko byli leczeni w drugiej, a najlepiej pierwszej – co zdaniem lekarzy byłoby najbardziej pożądanym kierunkiem zmian wskazań refundacyjnych.

Co zrobić, żeby flozyny znalazły się w pierwszej linii leczenia

– Mówi się, że flozyny to statyny XXI wieku. Coraz bardziej odkrywamy ich dobroczynne działanie, które najpierw zauważyliśmy w cukrzycy, potem w niewydolności serca i niewydolności nerek. A zatem coraz szersza populacja ma udokumentowane badaniami wskazania do ich stosowania. Jako lekarze jesteśmy przekonani, że one jeszcze nie powiedziały ostatniego słowa. Mamy coraz więcej danych, że leki te ze względu na swoje działanie prewencyjne, protekcję sercowo-naczyniowo-nerkową powinny być stosowane jak najwcześniej, jako leki pierwszego rzutu. Co niezwykle istotne, działają bardzo szybko – żeby zobaczyć efekt, metforminę trzeba stosować 8 lat, statyny – 2,5 roku, a przy flozynach efekt jest po miesiącu stosowania. Powinniśmy już zacząć liczyć korzyści z wcześniejszej refundacji flozyn. Obecne kryteria refundacyjne wskazują je jako lek trzeciego rzutu w przypadku braku skuteczności dwóch innych leków. Uważamy, że jest to za późno – wskazywał prof. Grzegorz Dzida.

Prof. Maciej Małecki zgodził się z przedmówcą i podkreślił, że warto zmienić kryteria refundacji i wydać 150 mln zł, żeby 250 tys. pacjentów, którzy mogliby być beneficjentami w drugiej linii, otrzymało flozyny.

– Mamy wyniki badań klinicznych, które potwierdzają, że już od pierwszego opakowania jest widoczny efekt stosowania leków: mniejsze ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych (zawału, udaru, zgonu). Dzięki nim zapobiegamy incydentom, które wymagają kosztownej hospitalizacji, a pacjenci w lepszym zdrowiu będą korzystać z tańszej opieki ambulatoryjnej – wskazywał ekspert.

Ku zaskoczeniu (ale i ogromnej radości) lekarzy, Mateusz Oczkowski przekazał znakomite wieści, zapewniając, że generyki drogich flozyn mogą pojawić się w Polsce już w tym roku, co pozwoli zrefundować terapię już w pierwszej linii leczenia. Oczywiście z ogromną korzyścią dla wszystkich chorych.

Mniej tabletek, mniej błędów

Problem adherencji, regularności i wytrwałości w przyjmowaniu leków oraz realizacji zaleceń lekarskich podjął prof. Piotr Jankowski.

– Tylko połowa pacjentów nie przerywa terapii. I problem ten dotyczy wszystkich chorób przewlekłych, w których pominięcie tabletki nie powoduje dolegliwości. W konsekwencji dochodzi do powikłań i rozwoju choroby. Inny problem – pacjenci nawet po zawale serca, implantacji stentu nie wykupują leków, co prowadzi do zakrzepicy, powstania kolejnego zawału, podnosi ryzyko zgonu. Część pacjentów co prawda wykupuje leki, zaczyna stosować, ale zaprzestaje – bo skończyło się opakowanie, bo chory nie zrozumiał, albo zapomniał, albo lekarz mu nie wytłumaczył, że trzeba przyjść po kolejną receptę. Takie błędy generują w Polsce koszty idące w miliardy złotych, wydawanych na leczenie powikłań, hospitalizacje, absencje chorobowe, przedwczesne zgony. Budujmy autorytet lekarza, upraszczajmy schematy leczenia: im  mniej tabletek, tym mniej błędów w leczeniu, edukujmy chorych i pracujmy na wzajemne zaufanie – mówił prof. Piotr Jankowski.

Temat adherencji i skuteczności leczenia rozwinęła prof. Małgorzata Myśliwiec, wskazując, że zrefundowanie systemów monitorowania glikemii dla wszystkich chorych leczonych insuliną zapobiegłoby wielu błędom w leczeniu i powikłaniom.

– Na terapię cukrzycy wydajemy 3 mld zł, ale 75 proc. tej kwoty pochłania leczenie powikłań. Zainwestowanie w wyroby medyczne na pewno zmniejszy ich liczbę – widzimy to w populacji pediatrycznej leczonej CGM, w której praktycznie nie ma powikłań – co znacząco obniży wydatki budżetowe. Zgodnie z raportem ZUS zastosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii oznacza 20-procentowe zmniejszenie dni absencji w pracy. Co więcej, pacjenci, którzy dzięki CGM widzą codziennie czarno na białym efekty leczenia, bardziej się angażują w leczenie, eliminują złe nawyki żywieniowe, dzięki czemu redukują zużycie insuliny i leków doustnych, co także oznacza oszczędności – podkreśliła prof. Małgorzata Myśliwiec.

Nagranie debaty:

Źródło: www.termedia.pl