W cukrzycowej kwasicy ketonowej zaburzenia wodno-elektrolitowe, kwasica metaboliczna, będąca następstwem zwiększonej produkcji ciał ketonowych, oraz hiperglikemia są stanem zagrożenia życia. Pacjent z cukrzycową kwasicą ketonową bezwzględnie wymaga hospitalizacji i intensywnego leczenia, które powinno prowadzić do wyraźnej poprawy i wyprowadzenia z tego stanu w ciągu 48 godzin – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, diabetolog.
Hipoglikemia to najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy. Proszę przypomnieć, jakie są jej przyczyny?
U pacjentów z cukrzycą stwierdzamy hipoglikemię w stopniu pierwszym przy wartościach glikemii w zakresie 55-70 mg/dl. U osoby zdrowej, bez cukrzycy są to wartości fizjologiczne, ale u osób z cukrzycą stanowią alert. Hipoglikemia istotna klinicznie jest definiowana wartościami glikemii ≤54 mg/dl. Ciężka hipoglikemia jest stanem zagrożenia życia, gdy występują zaburzenia świadomości z powodu niskich wartości glikemii i konieczność pomocy osób trzecich w leczeniu.
Ryzyko hipoglikemii jest zwiększone u osób, które przyjmują leki o działaniu hipoglikemizującym: insulinę lub pochodne sulfonylomocznika. Do tego stanu dochodzi, gdy jest zbyt dużo aktywnie działającej insuliny względem potrzeb organizmu. Może to być spowodowane wstrzyknięciem za dużej ilości insuliny lub przyspieszonym zużyciem glukozy, np. w trakcie wysiłku fizycznego.
Przyczyną hipoglikemii może być także podanie podskórne insuliny i rozmasowanie miejsca iniekcji albo korzystanie z gorącego prysznica, który powoduje przyspieszone wchłanianie insuliny. Hipoglikemia może być również następstwem niedoborów hormonów działających przeciwnie do insuliny. Taką sytuację mamy w niedoczynności tarczycy lub niedoczynności kory nadnerczy.
Znacząca redukcja masy ciała jest związana ze zmniejszeniem dobowego zapotrzebowania na insulinę. Jeśli nie zmniejszymy dawek insuliny egzogennej, to w efekcie klinicznym mamy do czynienia z hipoglikemią. Przyczyn hipoglikemii jest wiele: niezjedzony zaplanowany posiłek a już podana dawka insuliny czy spożycie alkoholu.
Jakie objawy kliniczne towarzyszą hipoglikemii?
Niedocukrzenie może się zacząć od zwiększonego uczucia głodu, rozdrażnienia czy niepokoju. Objawami hipoglikemii mogą też być: nudności, bóle głowy, drżenie rąk, zwiększona potliwość, mrowienie wokół ust, kołatanie serca.
Czy lekka hipoglikemia wymaga reakcji ze strony pacjenta?
Należy podjąć odpowiednie działania, aby nie doszło do istotnej klinicznie i ciężkiej hipoglikemii. Każdy pacjent, który rozpoczyna insulinoterapię, otrzymuje instrukcję, tzw. Alfabet edukacji, gdzie pod literą „A” jest opisane postępowanie w przypadku niedocukrzenia. Zaleca się spożycie cukru prostego (w postaci płynu albo sprasowanej dekstrozy), który będzie się łatwo wchłaniał.
Takiemu postępowaniu towarzyszy reguła 15 g na 15 minut, która oznacza spożycie 15 g glukozy i sprawdzenie glikemii po 15 minutach. Glukoza wchłania się z prędkością 1 g/min, czyli spożycie 15 g glukozy (10 g podnosi glikemię w przybliżeniu od 30 do 50 ml/dl) jest odpowiednią ilością, która zabezpiecza pacjenta i nie spowoduje zbyt wysokiego wzrostu glikemii. Organizm nie lubi gwałtownych skoków i dużych wahań glikemii. Jeśli jednak po 15 minutach okaże się, że stężenie glukozy jest za niskie, i pacjent zorientował się, iż jest to spowodowane np. przypadkowo podaną podwójną dawką insuliny, to zalecamy powtórzenie tej czynności.
Czy można zapobiec hipoglikemii nocnej?
Zawsze lepiej zapobiegać niż leczyć. Dzisiaj mamy narzędzia, które zmniejszają ryzyko hipoglikemii nocnej. Są to systemy ciągłego monitorowania glikemii oraz pętla zamknięta, czyli nowoczesny system pozwalający na zautomatyzowane i bezpieczne podawanie insuliny. Tu ryzyko hipoglikemii jest maksymalnie zmniejszone.
Hipoglikemii obawiają się także kierowcy. Co pacjent powinien zrobić przed podróżą samochodem?
Hipoglikemia w trakcie jazdy samochodem stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno kierowcy, jak i innych uczestników ruchu drogowego. Zawodowi kierowcy mają obowiązek stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii. Natomiast pacjent, zanim wsiądzie za kierownicę swojego samochodu, jeżeli nie ma systemu ciągłego monitorowania, powinien skontrolować glikemię za pomocą glukometru. Obowiązkowo kierowca powinien mieć pod ręką szybko wchłaniające się węglowodany do spożycia w razie wystąpienia hipoglikemii.
Wspominała pani, że ciężka hipoglikemia jest stanem zagrażającym życiu.
Wystąpienie u osoby z cukrzycą hipoglikemii ciężkiej wymaga pomocy osób trzecich. Należy jak najszybciej podać pacjentowi glukagon. Jeżeli osoba z zaburzeniami świadomości ma przy sobie glukagon, to właśnie w takim celu. Glukagon w ampułkostrzykawce jest łatwy w obsłudze, można go podać podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Jeszcze łatwiej jest podać glukagon donosowy w specjalnym aplikatorze. To jest postępowanie, które może być pomocne np. na ulicy. Natomiast w warunkach szpitalnych alternatywnie pacjentowi można podać glukozę dożylnie.
Zwiększona ilość oddawanego moczu, wzmożone pragnienie to z kolei objawy hiperglikemii. Jakie stężenia glukozy we krwi o niej świadczą?
Gdy stężenie glukozy we krwi przekracza próg nerkowy (180 mg/dl), w moczu pojawia się cukier. Glukoza jest substancją czynnie osmotyczną, pociąga za sobą wodę, co powoduje zwiększoną ilość oddawanego moczu, tzw. poliurię. W centralnym układzie nerwowym włącza się ośrodek pragnienia i organizm sygnalizuje wzmożone pragnienie. Wraz z glukozurią (wydalaniem cukru z moczem) pojawia się kolejny objaw – chudnięcie przy wzmożonym łaknieniu. Pacjenci z otyłością początkowo cieszą się, ale ich radość zamienia się w smutek, gdy okazuje się, że powodem utraty wagi jest cukrzyca.
Inne objawy hiperglikemii to: zmęczenie wywołane destrukcją energetyczną, zaburzenia widzenia, upośledzona regeneracja, zmniejszona odporność, może pojawić się grzybica, trudne gojenie ran. Niestety, często jeszcze rozpoznajemy cukrzycę dopiero wtedy, gdy pacjent zgłasza się ze stopą cukrzycową.
O hiperglikemii mówimy, jeżeli glikemia na czczo wynosi 100 mg/ml i więcej, o hiperglikemii przygodnej – gdy glikemia jest wyższa od 140 mg/dl. Natomiast silne objawy, o których wspominałam, świadczą o cukrzycy i pojawiają się przy wartościach powyżej 180 mg/dl.
Cukrzycę rozpoznajemy u pacjenta z objawami hiperglikemii i przygodną glikemią przekraczającą 200 mg/dl oraz gdy w teście doustnego obciążenia glukozą w drugiej godzinie mamy wartość 200 mg/dl i wyższą. Cukrzycę rozpoznajemy także przy dwóch wynikach stężenia glukozy w osoczu na czczo przekraczających 125 mg/dl. W tym momencie choroba może być bezobjawowa. Do diagnostyki cukrzycy wykorzystujemy także oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Wynik HbA1c ≥6,5 proc., niezależnie od wartości stężenia glukozy we krwi, daje nam podstawę do rozpoznania cukrzycy.
U pacjenta z cukrzycą typu 1 szczególnie niebezpieczna jest cukrzycowa kwasica ketonowa. Co mówią wytyczne na temat postępowania w hiperglikemicznych stanach ostrych?
W przypadku cukrzycowej kwasicy ketonowej stężenie glukozy we krwi zwykle przekracza 200 mg/dl. Jest to stan zagrożenia życia i pacjent bezwzględnie wymaga hospitalizacji. Po rozpoznaniu cukrzycowej kwasicy ketonowej, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, choremu podaje się dożylnie insulinę oraz uzupełnia płyny i elektrolity. Kluczową rolę odgrywają tu sód i potas. Pacjent powinien być wyprowadzony z tego stanu w ciągu 48 godzin.
Często rozpoznanie cukrzycy typu 1 jest stawiane w obrazie cukrzycowej kwasicy ketonowej. U osób z cukrzycą wymagającą insulinoterapii jest wiele przyczyn tego powikłania. Cukrzycowa kwasica ketonowa najczęściej wynika z błędów insulinoterapii bądź innych sytuacji klinicznych, które zwiększają zapotrzebowanie na insulinę, a pacjent z różnych powodów jej nie przyjął. Edukujemy chorych w tym zakresie, bo cukrzycowa kwasica ketonowa jest konsekwencją znacznego niedoboru insuliny.
Źródło: pulsmedycyny.pl
